方术内容
(1)常规西药治疗。①激素常规治疗:强的松每日1mgkg,共8周。此后每周减量5mg,至0.5mg/kg时,可按病情酌情用一段时间,持续缓慢减量,直至每日7.5mg维持治疗。病情严重者,用甲强龙15mg/kg,每日静脉滴注1次,3天为1个疗程冲击治疗,必要时2周后可重复1次,一般不超过3个疗程,冲击后继续常规激素疗程。②免疫抑制剂:常规选择环磷酰胺(CTX),在病情严重时,每2周1次,每次8~10mgkg,加生理盐水250ml中静滴,连用2天。病情减轻后改为每月1次,累计总剂量为150mg/kg,以后每3个月1次,直至病情稳定1年后停用。
(2)在西医常规治疗基础上,加服芪参断萸汤治疗。方药组成:黄芪30g,党参30g,山茱萸15g,益母草30g,白花蛇舌草20g,薏苡仁50g,蝉蜕10g,泽泻15g,白茅根30g,川断15g。水煎服,每日1剂,30日为1个疗程,连用3个疗程。
临床疗效
治疗25例,完全缓解18例,部分缓解5例,治疗失败2
料理,总有效率为92.0%
治验点评
目前西医治疗狼疮性肾炎主要是肾上腺皮质激素、细胞毒剂如环磷酰胺和某些特异性免疫抑制剂如环孢酶素A等。但上述药物均有肝肾功能损害、骨髓抑制、胃肠道副作用大等缺点。近年来有报道造血干细胞移植治疗狼疮性肾炎疗效佳,但价格昂贵,且临床应用尚不成熟。在临床工作中,笔者发现运用中医理论,在治疗狼疮性肾炎当中辨证配合中药治疗,可以强化激素等西药的疗效,减轻激素等西药的毒副作用,从而发挥中药增效减毒的双重作用。根据其临床表现,狼疮性肾炎属中医“水肿”、“日晒疮”、“尿血”、“虚劳”、“阴阳毒”等范畴。本病的发病过程错综复杂,但不外乎内外二因。内因主要是禀赋不足、后天失调、劳累过度或七情所伤,正气虚损则机能衰退,即现代医学所说的自身免疫功能减低;外因主要是风、寒、湿、热等病邪侵袭机体,搏于气血,气血不得宣通,日久流注五脏六腑,特别是肾脏最易受损。从病因病机看,“虚”是其发病根源,“瘀”是病理改变的关键。根据中医辨,狼疮性肾炎患者进入临床蛋白尿期,多属脾肾两虚为本,血瘀邪实为标,而致精微下注,经久难愈,故拟补脾益肾活血化瘀之法治之。蛋白的生成与脾之运化有关,蛋白的固摄、封藏与肾有关,蛋白尿的出现与脾、肾两脏功能失调关系密切。
脾主升清,脾气散精,主运化、统摄;肾主封藏,司职开合。
精微物质的升清输布主要由脾肾二脏主持。由于日晒疮日久,邪热伤阴,渐至肾阴亏虚;脾气失肾精之滋养,则脾气不振,终至脾肾俱虚;病程缠绵日久,而成久病入络之血瘀证。正如《素问·痹论》云:“病久人深,营卫之行涩”。脾气不足,脾失健运,则脾不散精,失于统摄;肾阴不足,肾失封藏、开阖,则精气下泄,形成蛋白尿;“久病必瘀”,故缠绵难愈。中医有“久病入络”之说,病变日久,局部病理产物聚集,影响到正常气血运行,易致瘀血阻络。据观察病变部位多有微循环障碍,故临床多配伍活血通络药物加强疗效。据此病机特点,治拟健脾益肾、活血化瘀为法,芪参断萸汤治疗。方中黄芪、党参益气健脾、温补中焦,山茱萸滋阴补肾,川断温补肾阳,益母草活血化瘀,蝉蜕、泽泻、白茅根利尿通淋,薏苡仁利水渗湿,白花蛇舌草配合蝉蜕、薏苡仁清热解毒,诸药合用,可达健脾益肾、养血活血之目的。临床当中,还要做到随证加减:以发热皮疹为主时,多为热毒炽盛,血热搏结溢于肌肤而成皮疹,可加清热解毒活血药如金银花牡丹皮、当归、红花等;出现胸闷、心慌、善太息时多为瘀阻心脉,或肝郁气滞血瘀,可配伍疏肝理气活血药如郁金、红花、丹参、合欢皮、莲子心等;出现蛋白尿、水肿时间较长,阴损及阳或瘀阻于肾,肾阳虚衰,脾阳亦虚,可加温补脾肾活血利水药如干姜、附子、茜草、大黄等;阴虚内热,需配伍滋阴清热药如地骨皮、鳖甲、黄柏等;以关节疼痛为主证时,需在益气滋阴养血基础上配伍通络药如路路通、木瓜等;瘀阻于脑,需配伍镇静开窍活血药如龙骨、牡蛎、琥珀、石菖蒲、川芎等;出现咳嗽、气短时,为瘀阻于肺,需配伍活血止咳平喘药如桔梗、杏仁、桃仁等。在临床上,患者症状复杂,虚实夹杂,既见关节红肿热痛、舌红苔黄腻、脉滑数,又见潮热盗汗、口咽干燥、形瘦便秘,此时应抓住主要矛盾,兼顾其余。清热与滋阴并举,当然要清热而不伤阴,滋阴而不恋邪。如素体脾胃虚弱,应注意调理脾胃,以增加患者对苦寒药物的耐受,坚持治疗。药物配伍得当,就能最大限度地发挥清热解毒药的治疗作用,减少不良反应,提高临床疗效。狼疮性肾炎多具有反复水肿、小便不利、脉沉弱、舌淡等脾肾两虚征象,因此补益脾肾应为治疗慢性肾炎的大法之一。肾受五脏六腑之精而藏之,只宜固密,不宜耗泄,狼疮性肾炎患者尿蛋白长期流失,显然与肾气之不固、肾精之耗泄密切相关,长期蛋白尿是导致患者病情加重的重要因素之一。因此需扶正固本、培护肾气。对于狼疮性肾炎,一般用药后症状改善较快,但是此病易复发,因此要说服病人贵在坚持、巩固疗效,是防止狼疮性肾炎反复发作的重要措施。有实验表明,黄芪对体液免疫及细胞免疫有促进或调节作用,大白鼠口服大量黄芪粉,对血清性肾炎的发病有抑制作用;川断有增强动物肾上腺皮质功能,增强机体免疫功能及利尿等作用;白茅根水浸剂经动物实验证明有显著的利尿作用,其作用主要在于缓解肾小球血管痉挛,从而使肾血流量及肾小球滤过率为增加而产生利尿效果,同时改善肾缺血,减少肾素产生,使血压恢复正常;清热解毒药物具有免疫调节作用,像白花蛇舌草有抑制体液免疫亢进作用,同时具有促进吞噬细胞功能的作用;蝉蜕治肾炎蛋白尿有较好的疗效,其作用机制可能与蝉蜕能缓解肾血管痉挛或直接抗变态反应的作用相关;泽泻对人及家兔均有利尿作用,可使健康人尿量增加63%,尿中排钠、尿素量也增加,泽泻能使小鼠腹膜孔开放数目增多,分布密度增大,孔径扩大,以利消除腹水,泽泻还可降低机体细胞免疫功能,对迟发型超敏反应的抑制有抗原特异性。以上可能是组方奏效的部分原因,另外,健脾益肾、养血活血药物还能升高白细胞,对抗免疫抑制剂所致的白细胞减少,从而减少西医常规治疗药物的副作用。综上所述:狼疮性肾炎是临床上常见病中的疑难重症。本方与西医常规疗法合用,应用于临床狼疮性肾炎蛋白尿者,较之单纯用西药常规治疗疗效好,并可减少西药的副作用。提示该病加服中医健脾益肾、养血活血方药,能提高消除狼疮性肾炎蛋白尿的临床疗效。
