【概述】
糖尿病肾病即糖尿病肾小球硬化症,是糖尿病最典型的微血管并发症之一,随病情进展将导致肾功能衰竭,所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病约有40%死于糖尿病肾病,2型糖尿病约有10%死于肾功能衰竭糖尿病肾病早期尿微量白蛋白升高,进展可尿常规蛋白阳性,可有水肿,高血压等,晚期至肾功能衰竭。
【病因病机】
糖尿病肾病与中医文献中记载的“肾消”及消渴病继发的“尿浊”、“水肿”、“腹满”、“关格”等相似。早中期以蛋白尿水肿为主要表现,晚期肾衰患者则可表现为腹满,呕逆等,此为消渴日久。肾体受损,肾用失司,肾关虚衰所致,可称其为消渴病肾病。
糖尿病肾病的发病因素除与长期高血糖有关外,与素体肾亏(禀赋不足,素体肾虚或后天劳倦过度伤肾),情志郁结(郁怒不解,思虑过度)、饮食失宜(过食肥甘厚味,醇酒辛辣之品,或偏食豆制品,或嗜咸味)等密切相关。临床上经常可见糖尿病患者因长期过食豆制食品,迅速进展为肾病导致血肌酐,但一旦发病,病情则持续进展将随病程的延长而逐渐加重。病本在肾常涉及肝、脾、肺。后期涉及于心,五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期以气阴两虚为主,晚期则阴阳气血俱虚,浊毒内留最终则肾元衰败,五脏俱伤。
“微型癓瘕”形成病机假说认为,糖尿病肾病实质是因消渴病治不得法或肾元禀赋有亏,或加以情志饮食失调等因素而致。消渴病日久,伤阴耗气痰郁热淤互相胶结,则可在肾之络脉形成微型癓瘕有瘕聚而渐成癓积。癓瘕为病,初为瘕聚,有聚散无常,假物成形的特点,易治;终为癓积,有积成形,有行可征的特点,难治。致成肾体受损,肾用失司,则会出现一系列临床症状。肾主藏精,肾气不固,精微外泄,则尿多浊。肾主水,肾气不化,或阴损及阳,阳不化气,水湿气化不利,水液滞留,溢于肌肤,故而浮肿。病情继续发展肾体劳损,肾气虚衰,气血俱伤,气化不行,浊毒内留,则诸症蜂起。终成肾元衰败,五脏俱病,升降失常,三焦阻滞,水湿浊毒泛滥,气机逆乱之关格危证。
【分期辨证论治】
(一)早中期分型辨证论治
1.肝肾气阴虚型
主要表现为腰膝酸软,疲乏无力,头晕目眩,烦热多汗,双目干涩,视物模糊。
大便秘结,舌红苔黄,脉弦细数。
治法:益气养肝,兼补肝肾,佐以清热。
方药:益气养阴汤(验方):黄精15克,生地黄20克,山萸肉10克,旱莲草20克,女贞子15克,枳壳10克,枳实10克,黄连10克,生首乌15克,怀牛膝20克。
2.肺肾气阴虚型
主要表现为胸背腰膝酸疼,神疲乏力,声低懒言,易于感冒或有咳嗽气短,手足心热,大便常干,舌红苔黄,脉象细数。
治法:益气养阴,兼补肺肾,少佐清热。
方药:补养肺肾汤(验方):沙参30克,麦冬10克,玄参20克,生地20克,山萸肉15克,黄连10克,地骨皮30克,炒枳实10克。
3.脾肾阴阳虚型
主要表现为腰腿酸痛,神疲乏力,怕冷怕热,手足心热而手足背冷,舌胖有裂,舌苔黄白,脉滑细数。
治法:调补阴阳。
方药:调补阴阳汤(验方):党参15克,当归1克,生地15克,金樱子30克,芡实30克,旱莲草20克,女贞子15克,黄连6克。
4.脾肾阳虚型
主要表现为腰背肢体酸疼沉重,肌瘦无力,纳后腹胀,畏寒肢冷,手足浮肿,大便常溏,舌胖嫩,苔白滑或腻,脉滑数。
治法:益气健脾,助阳补肾。
方药:健脾补肾汤(验方):生黄茋30克,苍术10克,猪苓20克,木香10克,黄连10克,半夏15克,砂仁10克,厚朴10克,金樱子30克。
5.兼夹证
(1)血脉淤阻:见有口唇舌暗即是,主方加入丹参,三七或川芎15克。
(2)饮停胃脘:具有胃脘停饮,背部怕冷即是。主方中加入桂枝,茯苓,白术,泽泻。
(3)湿热中阻:主要表现为胸脘腹胀,纳饮不香,时有恶心,身倦头胀,四肢沉重,大便秘结,舌胖嫩红,苔黄腻,脉弦滑数。宜改用,清化通利,用平胃散合茵陈篙汤化栽。若为湿热下注,主要表现为便秘,腰腿沉重,小便不爽,舌嫩红,苔黄白厚腻,脉弦,滑数者,宜用化湿清利法。用四妙散加狗脊15克,木瓜30克,续断15克,生大黄8克(另包后下,便畅后减量)。
(4)肺郁气滞:主要表现为口苦咽干,胸胁苦满,纳饮不香,舌暗苔黄,脉弦。
宜用舒干解郁法:用四逆散和加味逍遥散化栽。
(5)外感热毒:主要表现为咽喉肿痛,发热恶寒,便干尿黄,舌红苔黄,脉浮数。
宜用清热解毒法,用银翘解毒饮,(验方):银花20克,连翘20克,菊花10克,桑叶10克,黄芩10克,地丁20克,黄连10克生大黄8克(另包后下,便畅减药)。
(6)肺燥津伤:主要表现为咽干,口干,思饮,咽痛舌红,苔干燥,脉细数。宜改用润肺养阴法。用增液汤加葛根,石斛,天花粉。
(二)晚期分型辨证论治
1.气血阴虚,浊毒内停型
主要表现为神疲乏力,面色苍黄,苔黄,脉弦细数。
治法:滋阴降浊,益气养阴。
方药:八珍汤合调胃承气汤加减。
处方:太子参20克,(或红参5克配黄连3克),猪苓20克,白术10克,炙甘草6克,当归10克,川芎10克,白芍30克,怀牛膝30克,熟大黄10克,玄明粉6克(冲服)、生大黄8克,(后下便溏后减量)。
2.气血阳虚,浊毒内停型
主要表现为神疲乏力,手足浮肿,畏寒肢冷,肤色苍黄,粗糙时有恶心,舌胖暗淡,边有齿印,苔白,脉细。
治法:当归补血汤,八珍汤合温脾汤加减。
处方:生黄茋30克,当归10克,红参5克,猪苓20克,苍术15克,生甘草6克,川芎15克,熟地15克,砂仁9克,赤白芍各15克,附片6克(或冬虫夏草2克),熟大黄8克。
3.肝脾肾气血阴阳俱虚,浊毒内停型
主要表现为面足浮肿,不耐寒热,肤色苍黄,肌肤甲错,时有恶心,舌胖有裂,,,,
舌苔黄白,大便干稀无常,脉象弦滑。
治法:调补气血阴阳,降浊利水。
方药:黄芪30克,当归10克,白芍20克,熟地15克,红参6克,苍术10克,黄连6克,黄柏10克,猪苓20克,牛膝20克,山栀10克。
4.肺肾气血阴阳俱虚,浊毒内停型
主要表现为腰腿酸痛,胸闷咳嗽,心悸气短,神疲乏力,不耐寒热,大便稀无常,口唇舌暗淡,脉滑数。
治法:调补气血阴阳,清肺益肾降浊。
方药:清热益肾降浊汤(验方):桑白皮20克,沙参20克,黄芩10克,麦冬10克,五味子10克,当归10克,陈皮10克,桃仁10克,杏仁10克,熟军10克,冬虫夏草3克。
5.心肾气血阴阳俱虚,浊毒内停型
主要表现为胸背腰酸腹胀,神疲乏力,心悸气短,时有心痛,全身浮肿,不能平卧,纳谷不香,口唇舌暗,脉数。
治法:益气养心,活血降浊。
方药:养心益肾降浊汤(验方)。
处方:太子参30克,当归10克,麦冬10克,五味子10克,丹参30克,川芎15克,泽泻20克,葶苈子20克,大枣5枚。
6.兼夹证
糖尿病肾病早期五候到晚期仍可发生,但常伴血虚及浊毒内停,因此治疗时选加当归补血汤或红参以补气养血;加陈皮、半夏熟大黄各10克,以和胃降浊。此外,糖尿病肾病晚期还常见如下三候:
(1)浊毒伤血:主要表现为鼻衄,齿衄,肌衄等。治以解毒活血,凉血止血为法。
方用广角地黄汤送服三七粉。
处方:广角片9克(用水牛角30克代),生地30克,丹皮20克,赤芍15克,三七粉3克(分冲)。
(2)肝胃结热:主要表现为胸胁苦满,大便秘结,口苦咽干,苔黄脉数治以和解肝胃,缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减:柴胡黄芩、半夏、枳实各10克,白芍30克,生姜10克,大枣3枚,生大黄10克(另后下)。
(3)血虚生风:主要表现为手颤,转筋,四肢酸痛,舌淡脉弱。治以养血活血灭风法。方用当归补血汤合四物汤加味:黄30克当归10克,生地黄20克,川芎15克,白芍40克,甘草10克,木瓜30克,陈皮10克。
附:糖尿病肾病水肿验方
1.益气温阳方
处方:生黄30~100克,生地黄10~30克当归,益母草各20~30克,猪苓,1丹参各30克,怀牛膝,淫羊藿各20克,附子(先煎)6~30克,山茱萸15克,水蛭粉(冲服)3克,防已15克。
加减:伴腹水者,加大腹皮30克,颜面浮肿者加桑白皮、葶苈子各15克,肾功能不全者加熟大黄20~30克,崩大碗20克,日1剂,水煎服。一个月一疗程。
主治:糖尿病肾病晚期阶段,出现大量蛋白尿和低血浆蛋白血症,血肌酐升高。
高血压,肾功能不全等合并症。
2.清渴,漏微方:治早期糖尿病肾病蛋白尿。
处方:黄茋,熟地黄各25克,茯苓20克,枸栀子、玄参、覆盆子、益母草、丹参、菟丝子、淫羊藿、苍术各15克,蛇床子,黄连各10克。
服法:日1剂,水煎服,2个月为一疗程。
主治范围:本方对早期糖尿病肾病属气阴两虚兼淤证有明显疗效。可明显降低尿蛋白排出率,改善血浆黏度,且临床安全性好。
《新中医》2010年二期43页
3.活血肾安汤
组成:熟地15克,山萸肉12克,丹参15克田三七15克,桃仁12克,水蛭10克,地龙10克,桂枝5克,附子5克,黄30克,黄芩10克,大黄10克,益母草30克,萆薢20克。
功能:活血益气,补肾利水。
主治:糖尿病肾病。
症见面色晦暗,头晕,视力减退,耳鸣,全身沉重乏力,腰酸,小便混浊不利,下肢水肿不温,腹胀,胃纳差,舌尖边有淤点或淤斑,苔白,脉细,蛋白尿。血清尿素氮,肌酐增高或血压升高。
用法:水煎,分三次服。
加减:脾胃虚弱,腹胀纳呆,便溏者加党参白术各15克,山药20克,陈皮10克;眩晕严重加枸杞子15克,川芎10克,天麻10克;腰膝酸软无力加怀牛膝20克,杜仲15克,桑寄生30克;血虚,唇舌淡加当归10克,大枣5个,鹿角胶15克;小便少,水肿严重者加白茅根30克,海金沙15克,车前子30克。
