附子泻心汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(伤寒论：155)附子泻心汤方大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚(炮，去皮，破，别煮取汁)上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

【功效配伍】附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表。本方即大黄黄连泻心汤加附子一枚组成。方中大黄、黄连、黄芩苦寒泄热消痞；炮附子辛热，温经扶阳，固表止汗。药仅四味，寒热并投，补泄兼施，共奏泄热消痞、扶阳固表之功。吴皇《医方考》云：“心下痞，故用三黄以泻痞；恶寒，汗出，故用附子以回阳。无三黄，则不能以去痞热；无附子，恐三黄益损其阳。热有附子，寒有三黄，寒热并用，斯为有制之兵矣，张机氏谓医家之善将将者也。俗医用寒则不用热，用热则不用寒，何以异于胶柱而鼓瑟乎?”

上四味药，将大黄、黄连、黄芩用麻沸汤渍之，须臾，绞去滓，取其味薄气轻以清泻心下热壅；别煮附子，久煎取汁，取其药力醇厚以温经扶阳，并能降低其毒性。再将两种药汁混合，分二次温服。徐大椿《伤寒论类方》云：“此法更精，附子用煎，三味用泡，扶阳欲其熟而性重，开痞欲其生而性轻。”尤在泾《伤寒贯珠集》云：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”

【方证论治辨析】附子泻心汤治热痞兼表阳虚证。症见心下痞，复恶寒，汗出。

邪热痞气阻于心下胃脘，则自觉心下痞闷不通，如物梗塞，按之柔软，不硬不痛，可伴烦渴，尿赤，舌红。复恶寒，汗出，却无头痛、身疼等症，则知此非表证，而是卫阳亏虚，肌表失之温煦则恶寒，卫外不固则汗出。本证既有邪热内壅之热痞，又有表阳亏虚之外寒，乃寒热并见，虚实并存。故治宜泄热消痞，扶阳固表，方用附子泻心汤。

【用方思路】附子泻心汤治疗热痞证，关键是邪热壅滞心下胃脘，故方中突出大黄、黄连、黄芩的应用；虽有肌表阳虚乃次要现象，只是兼症，所以仅用少量附子以温阳。另外，本方以麻沸汤浸法较为特殊，临证处方可依法制作。本方化裁临床多用于治疗急慢性胃肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、结肠炎、细菌性痢疾、复发性口疮等疾病。

【医案举例】(1)萧伯章医案：宁乡学生某，肄业长郡中学，得外感数月，屡变不愈。延诊时，自云胸满，上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤。旁有教员某骇问曰：附子与大黄同用，出自先生心裁，抑仍古方乎?余曰：此乃上热下寒症，时医不能知之，余遵张仲景古方治之，不必疑阻，保无他虞，如不信，试取《伤寒论》读之便知。旁又有人果取以来，请为指示，余即检出授阅，遂再三道歉而退。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失。为疏善后方而归。[萧伯章.遜园医案.北京：学苑出版社，2013：57.]

(2)裘沛然医案：王某，男，46岁，工人。1994年4月23日诊。患者胃痛6年，1990年胃镜检查示：慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。5天前用力过度后胃痛发作，泛酸，恶心，呕吐，心烦，口渴，畏寒，汗自出，大便色黑如柏油，每日2~3次，血压：105/75mmHg。大便潜血试验(++++) 。舌淡红苔黄， 脉沉细。此乃胃中蕴热，过劳诱发，胃络受损，阳气虚衰。治拟苦寒清胃，辛热扶阳。以附子泻心汤加味治疗。大黄6g，黄连6g，黄芩10g，制附子10g(先煎)，白及3g，参三七粉3g(另冲)，浙贝母10g，海螵蛸15g。3剂。水煎，每日1剂，分2次服。服药后胃痛减轻，大便潜血试验(++)。继服3剂，胃痛已蠲，大便潜血试验(-)。[章进.裘沛然教授治疗疑难病症八法应用举隅.江苏中医，2003，24(10)：6-8.]