【配方组成】黄连3g,黄芩6g,大黄6g,上三味开水泡,热附子7.5g.水煎,两汤相合,日服2次.

【作用与功效】扶阳泻痞.

【适应证】胃中冷,苔黄腻,舌暗红,有齿痕,脉沉弱.

【路氏临证心得】曾治高某,女,48岁,1981年2月

14日初诊,病历号77784.心下痞,不欲食,手足麻木,大便略干不爽,善忘,无故欲哭,胃中冷,阵发性心中热气冲巅顶渐出汗,汗后心神稍爽,复而如故,苔黄腻,舌暗红,有齿痕,脉沉弱.此乃湿热阻滞胃脘,气机不畅,腐化失司,故痞而不欲食;脾主四肢,胃通肠府,邪困脾胃,营气不布,气机失畅,故肢麻大便不爽;心阳不足,不能温煦脾土则胃中冷;正驱邪出,故阵发性心中热气上冲巅顶渐汗出,汗后心神稍爽;但因阳气不足,驱邪不尽,故复而如故.苔黄腻,舌边有齿印乃湿热之征;心阳不足,无力鼓动血脉,故舌质暗红,脉沉弱.

证属素体心阳不足,兼湿热困阻中焦,气机不畅,升降失司.治宜扶阳泻痞.2月16日二诊:服上方2剂后,痞满大减,食欲见增,阵热、汗出亦减,大便见爽.劳累后仍有阵热、汗出,口苦不欲食.舌质转红,尖微赤,苔淡黄,脉沉滑微数.原方继进2剂.2月18日三诊:诸症基本消失,因药店未将药单包,病人将药同煎,冲服黄连末,服后大便略溏,但无所苦,胃中由冷变热而舒适,口微苦而黏,不欲食,舌紫红,苔白腻亦减轻,脉弦微数.治宜清热祛湿,调理脾胃.方用藿朴夏苓汤加减4剂,药后,心阳复,湿热祛,气机调畅,痞证自除.

【解读赏析】附子泻心汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》篇.张仲景共有五泻心汤,半夏泻心汤、生姜泻心、甘草泻心汤三方用于寒热夹杂、虚实相兼的痞证,附子心汤,《伤寒论》原文指出:"心下痞,而复恶寒汗出者,付子泻心汤主之."柯韵伯说:"心下痞者,当有大便硬,心页不得眠句中,此用此汤,夫心下痞而恶寒者,表未解也,当先解表,宜桂枝加附子,而反用大黄,谬矣.既加附子,夏用苓连,抑又何也,若汗出是胃实,则不当用附子,若汗为亡阳,又乌可用芩连乎?"有这种看法的人不少.他们认为本条方证,与中医理论相悖而不敢苟同,还进一步提修改原文的意见.有的还认为柯氏胶执己见,擅改经文.

尤在泾、钱天来等却甚推崇此方,并就方证的具体内容做了精辟的分析.尽管意见不一,但事实是本方的确有效.如各氏之用,都是不诬印证.

不可否认,柯韵伯是一位影响较大的伤寒家,然而在对方的看法上,受到了抨击.与柯氏之观点相反的一派,却见基本一致,即认为本方原适应证是热痞兼表阳虚,症见小下痞,按之濡,其脉关上浮,恶寒,汗出等,由于邪热壅胃脘,气机阻滞而心下满闷不适,兼有表阳不足者,肌肤于温煦而恶寒,不能卫外而汗出.正如钱天来所说:"伤寒阝热之邪,误而为痞,原非大实,而复见恶寒汗出者,如命门真阳已虚,以致卫气不密,故玄府不得紧闭而汗出,日虚不任外气而恶寒也."这里所说的命门阳虚,是根据《内》所说的卫出下焦,本源于肾,乃肾阳所化的理论而来,面只言表阳虚,实肾阳之虚已在言外.

附子泻心汤由大辛大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、芩组成,可以说是仲景寒热并用方中最简练、最单纯的一首方剂,具有针对性强、不良反应小的特点.一般说来,疾病是机体阴阳失调所致,平调阴阳是治疗疾病的总则.寒热并用,温清兼施,就是从平调阴阳出发,以达到阴阳常阈为目的.

本方名为"泻心",实则是以苦寒之大黄芩连清泄心下部位之热,亦即降低胃脘过盛之阳,同时用辛热之附子温壮在表不足之阳,使之达到阴阳平衡.况且以三黄与附子共同组方,三黄得附子,其苦寒沉凝不致留滞阴邪,附子得三黄,其慓悍爆烈不致劫伤津液.如此极寒大热集于一方,全收复阳驱邪之效.

更为独特的是本方的煎服法.大黄、黄连、黄芩三味,以麻沸汤渍之,须臾绞去滓,是指三黄不用煎取,且用开水浸泡的时间也不长,为的是只取其轻清之气,以清泄胃热而消痞:附子另煮取汁,取其醇厚之味,以温阳固表而消除恶寒并止汗,真可谓寒热两异,并行不悖.