【概述】

肝硬变及肝硬变腹水属中医“积聚”“臌胀”等范畴。多以治肝、治湿、活血、利水补虚等法治疗,但疗效皆不理想。本人宗《金匮要略》见肝之病,知肝传脾,当先实脾之旨,针对该病的不同阶段立治脾四法治疗,取得满意效果近二十余年间,治愈不少肝硬变腹水患者,治法分述于下:

1.健脾疏肝法

适用于肝硬变早期或在慢性活动性肝炎阶段,临床表现为精神抑郁,体倦乏力,右胁隐痛,胸腹胀大满闷或有眩晕,失眠等阴虚证象,舌淡或舌尖红,苔白腻或中心薄黄,脉沉弦或弦滑,肝功能损害或正常。

治法:健脾疏肝。

方药:柴芍六君汤加味。

处方:太子参15~30克、白术25克、茯苓15克、砂仁10克、半夏、陈皮、木香各15克、郁金10克、香附、玄胡各15克、柴胡白芍厚朴各15克、败酱草。鸡骨草冬30克、麦芽30克、水煎服。

加减:若有热象,黄疸或肝功能不正常者加茵陈蒿30克,垂盆草30克,虎杖15克,炒栀子10克;郁火伤阴者加制首乌,枸杞子、女贞子等。

2.健脾化淤法

适用于本期早期失治误治,病情进一步发展临床表现为神疲乏力,形体消瘦,面黄无泽,头颈胸臂等处见红点赤缕(蜘蛛痣)腹大坚满,食欲差,恶心口干,饮水不欲咽,胁痛拒按,肝脾肿大,舌质红或紫暗,或迦有淤斑,苔腻少津或中心黄燥,脉沉弦或细涩。

治法:健脾化淤法。

方花:柴芍六君三汤加味。

处方:太子参30克、白术30克、茯苓20克、柴胡15克、炒白芍15~30克、香附15克、青陈皮、木香、玄胡各15克、炮甲10克、生鳖甲30克、龟板15克、丹参30克、马鞭草30克、三棱莪术各10克,水煎服。

加减:若有黄疸,热象者加茵陈蒿,金钱草,败酱草各30克,淤块甚者加土鳖虫15克,水蛭6克等。

3.健脾行水法

适用于本病末期气血水同病,临床表现为形体消瘦,但腹大胀满,青筋暴露,面色暗黄或晦滞,口燥咽干,胸胁胀满加剧,小便短少,大便干或溏,或有出血倾向,肝功能严重损害,球白蛋白比例倒置等,病情严重或危重(急)。

常用方药:

处方:太子参15~30克、白术30克、茯苓、泽泻、猪苓各15克、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮、生姜皮各30克、鸡内金20克、生大黄10克、厚朴、枳实各15克、益母草、马鞭草各30克、车前子、麦芽各30克,水煎服。

加减:若有黄疸,热象者加茵陈蒿,金钱草、白茅根各30克;水腹满过甚,尿少者,加蝼蛄15克,胡芦壳50克或短时加用十枣汤;阴虚甚者配服附子理中丸或济生肾气丸;阴虚者配服六味地黄丸;出血者合用十灰散或酌加参三七冲服;神昏者配安宫牛黄丸紫散,至宝丹或结合西医方法等。

4.实脾软肝法

适用于肝硬变恢复期,表现为腹水消失,诸症皆缓解肝功能基本正常,球白蛋白比例倒置或持平,舌尖红苔腻微黄脉弦细等。

常用方药:

处方:太子参15~30克、白术15克、茯苓15克、炒白扁豆15克、法半夏15克、陈皮15克、柴胡、元胡各15克、广木香10克、茵陈蒿败酱草,金钱草、鸡内金、炮甲珠、龟板、鳖甲、五灵脂各15克。随症加减,水煎服,或加大用量,研末制水丸,坚持服用一段时间。

体会:中医认为,本病乃情志所伤,酒食不节,脾虚食积劳欲过度等原因而成,其基本病理为肝郁气滞,血行不畅,肝脉郁滞渐成癥积,久则伤及脾胃运化失司,水湿内停与血蕴结痞塞中焦,但脾虚是贯穿整个病变过程的基本病理与肝郁湿阻,水停,血淤均密切相关“当先实脾”应为治疗之大法,也是固本治标的可行法则。

传统治疗本病分型冗杂,辨治难以把握,按上述治脾健脾四法分阶段诊治可执简驭繁,条理,清晰,但应恪守病机,灵活加减,力戒虚虚实实之误。同时,在本病治疗过程中,要定期复査肝功能,准确掌握病机,演变过程恰当立法,以求卓效。

具体遣方施药时应注意:健脾防壅塞,疏肝理气防化燥伤阴,峻下逐水防伤正去阴,必要时可配合西医疗法。

临床常见肝病基本证型归纳为五种辨治

1.肝郁脾虚证

此型每出现在,乙肝、丙肝等肝炎病毒长期携带,慢性肝炎,早期肝硬化,以及各种肝病的恢复期。

主症:神疲倦怠,食少纳差,腹胀不舒,两肋胁隐痛,肝脾肿大,或大便溏不爽,舌苔薄黄,脉沉弦。

治法:舒肝解郁,健脾和中。

处方:柴芍六君子汤加减:柴胡15克、白芍15克、党参15克、白术15克、茯苓15克、丹参15克、虎杖15克、白花蛇舌草30克、鸡内金10克、甘草5克、麦芽30克。水煎服。

加减:黄疸者加茵陈30克、大黄5克(便结用)胁痛眀显者加香附,郁金各15克,川楝子15克;大便稀溏者加苡仁30克、扁豆20克。

2.肝胆湿热证

此型多见于各种急性病毒性肝炎,慢性活动性肝炎重症肝炎,胆汁性肝硬变,肝癌等病。

主症:右胁胀痛,身目发黄或不黄,恶心厌油,脘腹满闷,或发热口苦而干,大便臭秽不畅或秘结,小便短黄,舌苔黄腻,脉弦滑数。

治法:清利肝胆湿热。

处方:茵陈蒿汤加减:茵陈30克、山栀10克、大黄6克、茯苓15克、白术15克、白蔻6克、苡仁30克、丹参15克、赤芍15克。

加减:湿重加苍术,厚朴各15克、发热口渴加黄芩10克,滑石30克,呕恶甚者加半夏,藿香各15克,必要时可配用成药清开灵。

3.寒湿困脾证

主症:右胁疼痛,身目发黄色晦暗,脘闷腹胀,纳呆恶心,倦怠懒动,甚或浮肿便溏,畏寒肢冷,舌苔白滑或白腻脉沉缓。

治法:健脾利湿,温中散寒。

处方:实脾饮加减:白术、茯苓各15克、附子6克、干姜60克、木瓜、厚朴各15克、茵陈30克、甘草6克。

加减:浮肿者加泽泻、猪苓各15克、胁痛甚者加木香10克、玄胡15克、川楝子15克。

4.肝血淤阻证

主症:右胁刺痛,痛有定处,胁下痞块,腹大胀满,面色暗滞,肌肤甲错或见肝掌蜘蛛痣,大便色黑,舌质紫喑可有淤斑淤点脉弦涩。

治法:活血化淤,疏肝通络。

处方:膈下逐淤汤合丹参饮加减,丹参30克、砂仁10克、檀香6克、川芎10克、丹皮10克、赤芍15克、红花10克、枳壳12克、香附15克、玄胡15克、甘草6克。

加减:肝脾肿大加三棱莪术各10克,或配服鳖甲煎丸或大黄蠊虫丸;大便色黑加三七6克,地榆炭30克;气血虚甚者加西洋参10克,黄芪30克。

5.肝肾阴虚证

主症:肝区隐痛、头晕目眩、两目干涩、腰膝疲软、纳少腹胀、体倦乏力、口燥咽干、内心烦热、心烦失眠、舌尖红苔薄黄、脉弦细或弦数。

治法:滋肾柔肝,理气解郁。

处方:一贯煎或滋水清肝饮加减:生地15克、沙参15克、麦冬10克、当归10克、枸杞子10克、川楝子15克、郁金10克、生黄芪15克、丹参15克、虎杖15克、栀子10克、枳壳10克、甘草6克。

加减:腹胀甚加陈皮腹皮、谷芽、尿少腹水者加车前子猪苓地龙,白茅根;肝区隐痛重者加郁金、香附、鳖甲、龟板、三七粉;食欲不振加鸡内金、谷芽、麦芽。

结语:乙型肝类是临床常见,多发传染性疾病,现代医学关于该病的基础研究已经取得了相当的进步,但临床治疗效果仍不满意,而且疗程长,费用高,因而在辨证论治原则的指导下进行了中医治疗,以提高该病的临床疗效,是中医和中西医结合工作者的重要课题。曾有学者将乙型肝类的临床证候分为:湿热内蕴、寒湿困脾热毒内陷、肝郁气滞。肝郁脾虚虛、气滞血淤、脾肾、阳虚、气阴两虚、痰湿蕴结等十个类型。

我们认为分型太冗杂难以掌握辨证,故此我们只归纳上述五型,执简御繁,便于临床分型辨治作为治疗乙肝的主体方法运用。