【概述】
乙型病毒性肝灸,在慢性化的过程中致广泛的肝细胞变性和坏死,纤维组织弥漫性增生,并有再生小结节形成,正常肝脏结构紊乱,变形,变硬而成为肝硬化,临床主要表现为由肝功能减退和门静脉高压等所引起一系列症状的体征。
【病因病机】
本病在肝功能代偿期,属于中医学“胁痛”“癥瘕和聚”等范畴;失代偿期属于中医学“臌胀”范畴等。多因嗜酒过度情志抑郁,饮食不节,劳欲损伤,感染湿热虫毒,以及由于黄疸,积聚等病失治误治,导致气滞,血淤水停,蓄积于腹内所致,总之肝硬化的起因开始多由于肝气郁结病在气分;久之则肝血淤滞阻肝络,肝功能减退,继之则淤凝越甚,肝络为之窒塞不通于是损及脾胃脾失健运水湿内聚;进一步渐损肾阳三焦气化失调水湿内停酿成臌胀(肝硬化腹水)。晚期血脉淤阻,阴阳痞塞淸浊交混,病情日渐加重。
【诊断要点】
(一)代偿期主要症状为食欲不振,腹胀乏力,消瘦及肝区不适。失代偿期可出现肝功能减退和门静脉髙压两组表现。有病毒乙型肝炎,血吸虫病,营养失调或长期酗酒等病史,心源性肝硬化,有长期右心衰竭的病史。
(二)体征:面色灰暗,肝掌蜘蛛痣,肝脾肿大,腹壁静脉曲张腹水。
1.早期一般肝脏肿大,表面平滑,中等硬度,晚期肝脏缩小,质地坚硬,表面多呈颗粒状或结节状,一般压痛不明显。
2.脾脏中度肿大,重者可为巨脾,并发上消化道出血时明显缩小。
(三)肝功能减退,有关肝功能试验呈阳性结果。
(四)肝活组织检查有假小叶形成。
(五)ⅹ线钡餐检查,有食管静脉曲张时,Ⅹ线可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损纵行黏膜皱壁增宽;胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。
(六)B型超声检査,可显示肝脏大小,外形改变和脾脏肿大,门静脉高压时可见门静脉直径增宽,有腹水,可见液性暗压。
(七)放射性核素检査,可见肝脏摄取核素减少,呈现核稀疏和分布不规则图像,而脾脏则核素浓集。
(八)诊断依据患乙型肝炎病史在半年或一年以上,“B超”检查提示,有肝硬化腹水,将病人分为早期和中晩期。其中部分早期也出现少量腹水,中晚期为多次出现腹水,或第一次中等量腹水。
【辨证论治】
早期以辨证论治为主酌加常规护肝药。中晚期按辨证集结治为主外或加用少量利尿剂及血制品等对症支持治疗(中西医接合),中药每日1剂,煎二次药汁分上、中、下午分服。连续服1~3个月再检查病情辨治。
1.脾弱气虚肝络淤阻型
症状:主症,脘腹胀满,食后尤甚胁下隐痛,纳呆泛恶,肢软乏力,舌质淡,半边有齿印,苔薄腻脉濡弱。
治法:益气健脾,通络化淤。
方药:归芍四君子汤加减。
处方:黄芪、党参、白术、茯苓、当归、白芍、三七、郁金、蜂房、泽泻泽兰益母草、马鞭草、鸡内金。
按此型多系肝硬化早期,治疗疗效较好。
2.气杋郁滞肝络淤阻型
症状:脘腹胀满,嗳气时作胁下撑痛,小便短少苔薄,脉弦。
治法:舒肝解郁,通络利水。
方药:方用柴胡疏肝散合膈下逐淤汤化裁。
处方:柴胡、枳壳、白术、当归三七、桃仁、红花黄芩、夏枯草、金钱草、大腹皮、车前子、赤芍、丹参、泽兰、猪苓。
按此型多属肝硬化腹水中晚期。
3.湿热蕴结,肝络淤阻型
症状:脘腹烦满,胁下痞块,两胁刺痛,面目呈黄色暗晦,口苦小便黄而少。或有肝掌,蜘蛛痣等,舌尖边红苔薄黄或灰黄脉滑而弦。
治法:清和、利湿热,凉血化淤。
方药:方选化疸汤增损。
处方:茵陈、木通、栀子、猪苓、茯苓、泽泻、苡仁、丹参、丹皮、生蒲黄、虎杖、草河车鸡內金、鸡骨草、郁金土鳖虫。
按此型多见于进展中的肝硬化腹水量多者。
4.脾肾阳虚,肝络淤阻型
症状:腹胀肢胂,胁下满痛,脘闷纳呆,神疲怯塞,小便短少不利,舌淡胖喑紫或有淤斑,脉沉弦无力。
治法:温肾健脾,活血利水。
方药:处方熟附片,当归、白术、桂枝、田三七、巴戟天、仙灵脾、仙茅、茯苓车前子、泽泻猪苓,商陸、葫芦壳。
按此型多见于肝硬化晚期,有中等或大量腹水腹水往往难以退尽,而成顽固性腹水。
5.肝肾阴虚肝络淤阻型
症状:腹大坚满,青筋暴露,面色晦滞,消瘦乏力,心烦口干,齿鼻衄血,舌质绛红,少津或暗红同有淤斑,苔少或无脉弦细数。
治法:滋养肝肾,化淤利水。
方药:方用一贯煎加味。
处方:生地、熟地、沙参、麦冬、枸杞子、菟丝子、当归、川楝子、黄精、白茅根、白花蛇舌草、鳖甲、龟板、丹参、胡芦壳、蝼蛄。
按此型多见于肝硬化晚期,已形成顽固性腹水,难以治愈。
附:乙型肝炎后肝硬化腹水的辨治
(一)诊断依据
1.肝性腹水,腹水为漏出液。
2.肝脏缩小或増大变硬,脾脏肿大质地硬或伴蜘蛛痣,肝掌。
3.食道或胃底腹壁静脉曲张。
4.肝功能损害,血浆白蛋白低下或与球蛋白比例倒置异常,以上四项中具备前1项及后3项两项并能除外肝癌者皆可确诊。
(二)临床表现
所诊病例全部有腹水,经医院B超或腹部检验证实腹水均为漏出液;皆有肝大质硬或肝小(萎缩未能触及)脾脏肿大质硬,(部分病人为腹水消退内确诊的记录)食道或胃底静脉曲张,谷丙转氨酶升髙,射香草酚浊度试验升髙,射香草絮状试验阳性者;白蛋白与球蛋白比例异常或倒置。
(三)治疗方法
1.分型治疗
(1)基本证型:脾肾不足,血淤血热,湿热久稽三焦阻塞并存。
症状:表现为面色少华或无华、精神疲惫、食欲不振腹胀肝脏缩小或肿大质硬、脾肿大中度腹水、腹壁柔软、无压痛、叩痛、下肢凹陷性浮肿、小便深黄、尿量减少大便基本正常或不调、舌淡苔白或微黄、舌上或有淤点或淤斑脉象沉弱、食道静脉、曲张、白蛋白与球蛋白比例倒置肝功能损害,无眀显出血倾向。
方药:健脾益肾消臌汤。
处方:黄芪15~30克,白术30~60克,苓术15~20,汉防己15~30克,川怀牛膝各15~20克,茯苓15~30克,猪苓15~30克,泽泻15~30克,车前子30~50克,丹参15~30克,蒲公英30克,白花蛇舌草30克,郁金15克,当归15~20克,二丑粉2~6克(冲服),生甘草3~6克水煎服,日1剂。
另取三七粉30克,水牛角粉30克,炮甲珠20克,鸡内金60克,广姜黄41克,紫河车20克,共研细未装人1号空心胶囊内,每次服5~7粒,每日三次。
(2)湿热壅盛型
症状:腹水骤起,腹皮紧绷,腹水量不甚多而腹部臌隆,叩之如鼓,自觉腹胀急迫难忍,巩膜或全身黄染,口干口苦,小便量少,色深黄混浊,舌红苔黄腻,脉弦。
方药:清热利湿消臌汤。
处方:茵陈30~60克,金钱草30~60克,大黄6~15克,川黄连6~9克,蒲公英30克,连翘20~30克,大腹皮20~30克,汉防己20~30克,茯苓20~30克,泽泻2~30克,猪苓20~30克,白术30~60克,甘草3~6克,二丑粉2~6克(冲服)。
水煎服,每日1剂
如腹水检验细胞数超过0.25×10.9/升,证实肝硬化腹水合感染者,另用先锋霉素等抗生素静脉点滴或同时腹腔内注射。
附:湿热蕴结肝络淤阻型。
症状:重症黄疸,日久胆管淤滞,腹水骤起,腹皮聚绷,腹部臌隆如鼓,腹胀急迫难忍,饮食不进,阴囊肿大如球,下肢浮肿,按之没指,面色晦暗,大便稀溏,小便是量少深黄,舌苔黄腻,脉弦或弦濡无力。
治法:理气活血化淤,清热利湿消水法。
方药:理气化湿活血消臌汤(屠氏经验方)
处方:苍,白术各30克,川怀牛膝各30克,汉防己40克,茵陈蒿40克,金钱草40克,田基黄30克,猪苓20克,泽泻30克,茯苓1支,大腹皮,苡仁米各30克枳实15克,厚朴15克,青陈皮各15克,丹参,赤芍,莱菔子各30克,鸡内金15克,红花10克,桃仁15克,车前草50克,胡芦壳50克,大麦芽50克,马鞭草30克,蝼蛄10克,郁金15克。日1剂,水煎三次药汁合匀,分六次服,4小时服一次。
按语:上述方药,本人在数十年临床上,凡由重症黄疸肝炎日久不退,引起肝硬化腹水患者,皆用本方法稍加减,多能取效,并已治愈七十余例此型病人,只要症型相等皆用上方,均有显效而治愈。
(3)脾肾两虚型
症状:病程较长,面色苍白,身体消瘦精神疲惫,少气懒言,食欲不振,腹胀便溏,腹水渐起,大如蛙腹,腹皮较柔软,腹水甚重而自觉尚能忍受,下肢浮肿明显,舌淡苔滑,脉象沉细无力。实验室检查,射香草酚浊度试验,射香草酚絮状试验长期异常,血浆白蛋白低下,白蛋白与球蛋白比例倒置。
方药:健脾益肾消臌汤。
处方:黄芪20~30克,白术30~60克,苍术15~30克,桑寄生20~30克,淫羊藿15~20克,川怀牛膝各15~20克,大腹皮30克,汉防已20~30克,茯苓15~30克,泽泻、猪苓各15~30克,车前子20~30克,甘草3~6克。水煎服。
另取三七粉30克,水牛角30克,炮甲珠30克,灵芝菌30克,鸡内金50克,紫河车15克。共研细末,装人1号胶囊,每次服5~7粒,每日三次。
(4)淤血症积型
症状:面色黧黑,有蜘蛛痣,皮肤甲错,肝脾肿大,质硬刺痛不移,腹水胀满,腹壁静脉曲张,舌质暗或有淤斑淤点。
方药:健脾益肾凊臌汤加减。
处方:黄芪15~30克,白术30~60克,茯苓15~30克,泽泻15~30克,车前子15~30克,川怀牛膝各15~20克,丹参30克,郁金15克,当归15~20克,水红花子9~12克,泽兰叶15~20克,炮甲珠9~12克,二丑粉3~6克(冲服),甘草6克(5)血热胃阴虚型
症状:舌质红无苔,色似猪肝,口渴喜冷饮,而饮水不多,食欲不振,腹水日久不消,鼻衄,齿衄,下肢皮肤有淤斑,蜘蛛痣,数量多,面积大,色泽鲜红,脉象细数。
方药:凉血养胃消膨汤。
处方:石斛15~20克,生山楂30克,沙参15克,丹皮15克,白茅根30克,生地黄15克,赤芍15克,大腹皮30克,汉防己20~30克,二牛膝15~20克,泽泻15~30克,二丑粉3~6克(冲服)。甘草3~6克,水煎服,每日1剂。
(6)肝肾阴虚型
症状:腹水日久不退、头晕目眩、心烦失眠、腰膝酸软、五心烦热、舌红少苔、脉象细数。
方药:滋补肝肾消臌汤。
处方:生地15克、女贞子20~30克、枸杞子15克、二牛膝各15~20克、茯苓15-30克、泽泻15~30克、车前子20~30克、防己20~30克、大腹皮20~30克、二丑粉3~6克(冲服)甘草3~6克、水煎服日1剂。
2.随症加减
(1)鼻血齿衄较重者,去丹参,当归或减少其剂量另加白头翁30克,生栀子15克。
(2)有黄疸者加茵陈,金钱草各30~50克,赤芍30克。
(3)腹泻者(合并肠炎)去二丑加白芍川黄连扁豆、白头翁。
(4)服药后小便量增加不明显,(每日不足1000亳升)者,适当配服双氢克尿塞,氨苯喋啶,氯化钾等,以缓其急,(不能久服)。
附:验方数则
1.二虫汤:主治肝硬化腹水
处方:白芨、陈皮、蟋蟀、蝼蛄、炙甘草各10克、红枣炒白芍、大服皮、茯苓皮各30克、泽泻30克、陈胡芦壳100克。
加减:脾虚肝旺型加党参白术各30克、茯苓20克、郁金10克;气血两虚型加党参、当归各30克、白术、首乌各15克、阿胶15克、熟地20克;气阴两虚型加太子参、麦冬各30克,天冬、生地、地骨皮、天花粉各20克、五味子15克。
水煎服、日1剂,3个月为1疗程。
(《新中医》2000年5期5页)
2.韩氏理气消胀汤(全国名老中医上海著名中医肝病专家,攻下派代表人物韩哲仙的祖传治臌名方)。
主治:气滞湿阻型臌胀还可加减治疗其他类型臌胀。
基本药物组成:川厚朴、枳实、蝼蛄、蟋蟀各12克,猪苓、茯苓、八月扎、大腹皮、槟榔各15克、郁李仁20克、胡芦壳虫笋、车前子各30克。
加减:轻度腹水加腹水草15~30克;中度腹水加新方禹功散(牵牛子、小茴香)各10克,重度腹水加腹水丸(制大黄、制甘遂,猪牙皂牵牛子,莱菔子共制为丸)9克。服法:每天1剂。水煎分3~5次服。三个月为一疗程,三个月后视病情进行调理。
按语:本方经治疗前观察病情,疗效显著而且持久,腹水退后电解质无紊乱,提示本方有降低门脉压和提高肢体渗透压作用,利尿作用强,且能保持纳泵的正常功能Naˉ能主动进出细胞与钾交换以维持电解质相对平衡。本方还有明显保护肝细胞,修复肝组织,调整AG比值等作用。
3.苍术防己汤(方药中,北京中国中医科学院)
组成:苍术、白术、各30克、川杯牛膝各30克,防已大腹皮各30克。
功能:健脾、活血、行水
主治:水臌(肝硬化腹水)。
用法:上方先用冷水浸泡二小时,浸透后煎煮,煎满且少量多次,分服。但须在日内服完。
4.甲术消臌汤(周信有,甘肃中医学院教授)
组成:柴胡10克、茵陈30克。丹参30克、莪术15克、党参15克、炒白术20克黄芪20克,仙灵脾15克,生鳖甲30克,五味子15克,大腹毛30克,猪茯苓各20克,泽泻30克,白茅根30克。
功能:调补脾肾,祛淤化癥,利水消肿。
主治:肝硬化腹水。
加减:若肝病虚损严重,可加重补脾肾之品,白术可增到40~60克。另外加仙茅15克,女贞子20克,鹿角胶10克(烊化)在扶正补虚的同时,尚须重用活血祛淤之品,有时加重丹参,莪术等药之分量,再加赤芍、三棱、元胡、郁金等。
5.海藻消臌汤(张琪)(黑龙江省中医研究院)
组成:海藻40克,二丑15克,木香25克,川厚朴50克,大白20克,人参1520克,茯苓50克、白术30克。
功能行气逐淤,益气,健脾。
主治:肝硬化腹水。
用法:日1剂,水煎二次药汁合匀,分多次温服。本方验之临床,确有良效。
