桂芍知母汤治痹证王某，女，50岁。

首诊：2016年11月19日。

主诉：关节疼痛怕凉。

脉证：患者诉多年来上下楼梯时膝关节疼痛，如果运动量大点就会有气紧、咳嗽症状，且与天气变化没有很大关系。伴随平时足部、臂部、背部怕凉。自诉以前每月都要咽喉痛、咳嗽，不过现在自己调养得好转一些。

舌质暗，苔微腻，脉沉细。

方证：三川二虫汤加味。

处方：川牛膝30g、川芎20g、川楝子15g、地龙10g、土鳖虫10g、桂枝10g、生姜2片。7剂，每日1剂，水煎服，分两次服。

二诊：2016年12月4日。

患者诉服用上次药物后膝关节疼痛、气紧和臂部发凉较上次有好转，但是足部仍有发凉的感觉。这次就诊患者诉最近有些外感，而且外感从来不发热。舌质暗，苔腻好转些，脉沉细。

处方：桂枝15g、生白芍15g、制附子10g、白术20g、麻黄10g、炙甘草10g、防风10g、生姜4片、红枣3枚。7剂，每日1剂，水煎服，分两次服。

三诊：2016年12月31日。

患者诉疼痛明显好转，后背也不太怕冷了，精神很好，不过最近感觉

有些失眠，梦多，不伴有烦躁感，口干，不欲饮水，呼出的气感觉有味儿。

舌尖红，略腻，脉沉弦。

处方：制附子10g、白术10g、茯苓20g、生白芍10g、人参5g、远志5g、怀牛膝10g.7剂，每日1剂，水煎服，分两次服。

四诊：2017年1月7日。

患者精神很好，诉现在膝关节疼痛已不明显，而且睡眠也改善了很多，

“能睡醒了”，身体也感觉温乎乎的，后背也不怕冷了，口也不干了，也想喝水了，就是感觉头皮有干硬的感觉。舌红，脉沉弦。

处方：制附子10g、白术18g、茯苓15g、人参6g、生白芍10g、桂枝10g、远志6g、怀牛膝9g.7剂，每日1剂，水煎服，分两次服。

【体会】患者首诊主要不舒服为膝关节的疼痛，且伴有气紧、怕冷。

结合舌象、脉象可看出患者阳虚的表现，考虑患者痹证也与阳气不足有关系，故首诊予三川二虫汤加桂枝，温经活血止痛，既能缓解膝关节疼痛，又能起到温助阳气的功效。二诊时患者诸症都有了好转，但仍有怕冷的感觉，且说到自己平素感冒不发热，结合患者年龄等情况，考虑这也是阳气不足以发热的表现，故二诊治则仍着重于温阳助气。三诊时患者自觉症状好转明显，效不更方，继用原方，加用远志和怀牛膝改善睡眠。四诊时患者膝关节疼痛也不明显了，睡眠也改善了，而且口干也得到改善，不过头皮有干硬的感觉，考虑为阳虚气化不足，不能上荣的原因，故仍用原方继续温补阳气。综观该患者就诊过程，首诊时着重治疗其疼痛，这是“急则治其标”，其中加用桂枝，这是“标本兼顾”，故二诊时患者见效，既为患者增强了治病信心，也为下一步“治本”奠定了基础。

【师按】这个案例整理得很好，既有疾病生理的解释，也有心理的深入分析。要成为一个好大夫，不能洞察患者心里所想是难以成功的。患者为基层百姓，因为临近年关家中事务增多，担心身体不能支撑，故慕名而来调理。主诉以疼痛为主，故首诊直接先以验方三川二虫汤治之，收效颇佳。这个方子是笔者一位闫姓学生推荐的，他在考取云南中医学院研究生后跟师于门诊，过年返家后推荐给我，我近年试用，确实很有效验，尤其对骨关节病不错，不过好像对腰椎间盘突出症效果不太明显。首诊有效，患者信心大增，此时就需从长计议，患者虽以疼痛来诊，若要求长期疗效，

仍需从体质入手，因此后续治疗以温阳散寒止痛为主。《伤寒论》中附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，包括麻黄附子细辛汤，都可用于治疗寒湿身痛痹证。《金匮要略》中麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、乌头桂枝汤、桂芍知母汤等，均为治疗痹证的常用方。此例治疗时循序渐进，方随证转，以患者体质为核心，不拘泥于一方一药，这也是临证诊病需要注意的地方。（李孝波临证实录，张勖宸整理）