联合方组治眩晕张某，女，69岁。

首诊：2017年1月16日。

主诉：眩晕两月余，近日加重。

脉证：眩晕两月余，头晕时，恶心欲呕，天旋地转，眼不能睁。近来失眠，无怕冷，饮水不多，无腹胀，食欲尚可。舌瘦小，暗红，苔白，脉细。

方证：①五苓散，②香砂理中汤。

处方①：猪苓9g、泽泻9g、炒白术9g、茯苓12g、桂枝6g。

处方②：木香4g、砂仁4g、姜半夏6g、陈皮6g、党参9g、炒白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、干姜4g。各14剂，两日1剂，晚饭前服。

二诊：2017年3月20日。

脉证：药后头晕恶心减轻，眼干涩，小便多，纳尚可，口苦，手脚心温度可。舌暗红苔白腻，脉细。

方证：柴胡理中汤加味。

处方：柴胡6g、黄芩6g、姜半夏6g、党参9g、炒白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、片姜黄5g、怀牛膝9g、生姜三片，大枣四枚，10剂，两日1剂，晚饭前服。

三诊：2017年5月9日。

脉证：药后纳可，已无头晕恶心，睡眠亦好转，仍口苦。舌红苔白，脉微细。

方证：柴胡理中汤加味。

处方：柴胡6g、黄芩6g、姜半夏6g、党参9g、炒白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、片姜黄5g、枳实6g、生姜三片、大枣四枚，10剂，两日1剂，晚饭前服。

【体会】眩晕之病，历代各家论述颇多。《素问·至真要大论》病机十九条言“诸风掉眩，皆属于肝”，主肝风；《灵枢·大惑论》言“髓海不

足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，主肾精亏虚。张仲景主痰饮，尤重饮邪致眩。至金元以后，刘完素主风火致眩，朱丹溪主痰，张景岳主虚。而该患者首诊时眩晕欲呕，自感天旋地转，眼不能睁，从临床表现看，病势较急。

而察其舌脉，舌瘦小，脉细可见虚象；舌暗红苔白，可见实象即有湿邪为患。人体水液代谢障碍主要责之于肺、脾、肾三脏，患者既无咳嗽痰多等肺卫之证，又无怕冷、口干、夜尿频多等肾气虚证，再加上该患者症状上表现为眩晕欲呕，可见饮邪除了上扰清窍外，还侵犯脾胃而致胃气上逆。

此患者平素脾胃亏虚以致水湿饮邪为患，饮邪随气升降无处不到，饮邪犯胃则呕，饮邪上扰清窍则眩晕，此叶天士“浊邪害清”之谓也。临证见微知著，处以联合方组，①方五苓散，温化水饮，通利小便，以治眩晕之标，

《金匮要略》有言“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”；②方香砂理中汤，温健脾气，培土制水，以治眩晕之本。二诊、三诊眩晕呕吐减轻后，患者仍觉口苦，《伤寒论》少阳病提纲证提出“少阳病，口苦，咽干，目眩也”，说明肝胆气郁化火亦可致眩，故处以柴胡理中汤加味治疗。

【师按】病因学有单因素、多因素致病说，更有疾病相加因素致病说。

此患者兼有饮邪、湿邪、脾虚、风火多重病机，为明显的本虚标实证。以正邪辨证来看，邪盛正虚，先以五苓散温化，香砂理中汤燥湿健脾，组成联合方组祛除水饮，去除主要矛盾，后以柴胡理中汤驱邪兼以扶正。该病在初期主要是饮邪致眩，而在后期亦与胆火致眩相关。病程中脾胃气虚始终贯穿其中，故用柴胡理中汤治疗，既针对患者后期的功能不调，又针对患者功能不足。方随证更，然而在更方中，不更的是顾护胃气、强健胃气的思想。（门九章临证实录，冯晓强整理）