小柴胡汤合四君子汤治咳嗽李某，男，47岁。

主诉：咳嗽2天。

首诊：2016年11月22日。

脉证：患者因感冒致咳嗽痰多、咽痒、咽部异物感，腰背痛，双膝关节以下酸困。平素易疲惫，手足心热，口苦。皮肤油脂分泌多，大便黏腻，质偏稀，饮酒后更甚。舌红苔黄腻，脉细数。

方证：小柴胡汤合四君子汤加味。

处方：柴胡9g、黄芩6g、姜半夏6g、党参9g、紫苏子6g、款冬花9g、炒白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、桑叶6g、菊花6g.7剂，每日一剂，早晚分服。

二诊：2016年11月29日。

脉证：咳嗽好转明显，偶咳嗽，仍痰多色白。头闷，咽部异物感，胸部憋闷。较之前欲饮水，大便黏腻程度减。舌红苔白腻，脉细数。

方证：半夏厚朴汤合四君子汤加味。

处方：姜半夏15g、厚朴15g、紫苏子6g、款冬花9g、党参9g、炒白术9g、茯苓12g、麦冬6g、五味子6g、炙甘草6g、生姜9g.7剂，每日一剂，早晚分服。

三诊：2016年12月6日。

脉证：咽部稍痒，痰明显减少。平素饮酒多，面部油脂较前亦减。大便质稀。舌红苔白腻，脉沉细。

方证：胃苓汤。

处方：桂枝6g、炒白术12g、茯苓15g、猪苓9g、泽泻9g、苍术6g、厚朴9g、陈皮6g、甘草6g、紫苏子6g、款冬花9g.7剂，每日一剂，早晚分服。

【体会】本案患者首诊时外感症状明显，有口苦咽干之少阳证，亦有不欲饮、大便黏腻等脾虚湿困之象，小柴胡以和解少阳透解表邪，四君子以健脾运湿，加紫苏子、款冬花理肺，桑叶、菊花润肺化痰。二诊取效，表证已解，以“咽部异物感痰多”为主症，故以半夏厚朴汤为主方加强祛湿化痰之功，合四君子汤加强健脾祛湿之功；加紫苏子、款冬花理肺化痰；加麦冬、五味子方合生脉饮益气养阴生津。三诊诸症大减，加之患者平素饮酒多，内生湿热，方选胃苓汤健脾祛湿和胃。

【师按】首诊患者外感症状明显，有口苦、咽干之少阳证，亦有不欲饮、大便黏腻等脾虚湿困之象，小柴胡以和解少阳透解表邪，四君子以健脾运湿，加紫苏子、款冬花理肺，桑叶、菊花润肺化痰；二诊取效，表证已解，以半夏厚朴汤为主方加强祛湿化痰之功；三诊诸症大减，加之患者平素饮酒多，内生湿热，方选胃苓汤健脾祛湿和胃。（王杰临证实录，张帆整理）