小青龙汤治咳嗽之二张某，女，52岁。

首诊：2016年4月16日。

主诉：间断咳嗽7年。

脉证：患者自诉从2009年开始间断咳嗽，一直未痊愈，最近又开始发作，遇凉则咳，春、秋两季发作较为频繁，咳嗽有痰，色白发黏。平素爱出汗，穿衣多，自述减衣比普通人迟半个季度，后背发凉。已绝经4年，更年期综合征表现不明显，有高血压史，平素口服尼群地平维持治疗，有时有头晕头疼。胃口一般，自诉不能在外就餐，否则极易引起泄泻，大便日行2~3次，成形，腹痛不明显。脉数，舌暗无苔。

方证：小青龙汤加味。

处方：麻黄6g、僵蚕9g、甘草6g、桔梗6g、枳实9g、干姜5g、细辛5g、五味子5g、制半夏6g、生白芍12g、浙贝母6g、桂枝6g，生姜2片。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2016年4月23日。

脉证：患者自诉咳嗽大有好转，咽不痒，略感口干口苦，平素易感冒，感冒时多不发热，唯以恶寒为甚。近几日大便次数增加，不成形，脉弦数，舌红苔少。

方证：①小青龙汤加味，②四君子汤加味。

处方①：干姜3g、细辛3g、五味子3g、制半夏6g、僵蚕9g、麻黄6g、款冬花9g、桂枝6g、茯苓12g、甘草6g。

处方②：党参9g、白术12g、茯苓9g、甘草9g、紫苏子6g、款冬花9g、僵蚕6g、麻黄3g、生姜1片。

各7剂，水煎服，日1剂，轮替服，早晚分服。

后随访，咳嗽渐得向愈。

【体会】患者反复咳嗽已有7年余，一直未痊愈。据李孝波老师体会，凡属长期慢性咳嗽者，常有表证未得恰当治疗的病史，或过用寒凉，或早行固涩止咳，因此多为邪气未能尽去之故。此患者遇凉则咳，春、秋两季发作较为频繁，咳嗽有痰，色白发黏，恶寒而后背发凉，均属寒咳之象，故首诊用小青龙汤温化解表宣肺；二诊时患者病情大为减轻，效不更方，仍以小青龙汤与之。因患者病程日久，加之平素脾胃虚弱，故配合以门氏联合方组，加用四君子汤顾护胃气，益气健脾，培土生金，增强疗效。

【师按】小青龙汤为临证常用止咳方。该方配伍精当，散寒温化水饮，

着眼点就在一个寒字。此寒有两层内涵，第一，寒从外来。小青龙汤证之患者，多有明确外感病史，但尤其需要注意的是，随着病情演变，就诊时即使没有表证，也不可认为不属于小青龙汤证。此即“不离于表亦不拘泥于表”。第二，寒气内闭。凡属小青龙汤证，多有咳嗽不利之象，病人自诉咳不出来，甚则咽喉部噎塞，胸闷。寒气之所以内闭，常见原因与误用寒凉药物及不忌生冷有关。当此之时，不可徒以止咳化痰为务，首当温化祛寒，以温药和之。此外，咳嗽治疗效果如何与是否忌口关系密切，应严格叮嘱患者不可贪食生冷之品，否则会致症状迁延而病情反复。

小青龙汤的使用过程中还需注意用量，此方疗效个体差异较大，因此，不可拘于常量，应视病人体质灵活而定。部分患者服药后可出现烦躁欲呕的表现。笔者推测这应是药后痰饮被激动后的自然反应，虽属良兆，亦须妥善处理，可事先告知患者。若不能耐受则须嘱其慢饮或减量。曾亲睹某人咳嗽1周，频咳吐，痰色白，胸闷难咳，脉浮数，服小青龙汤1剂（方中用细辛6g、干姜5g），约1h后出现明显烦躁不适伴恶心，约2h后吐出巴掌大一推浓痰涎水，患者当下即感胸闷不适感消除，第2日咳嗽大减，继服2剂而愈。另有一人服后，亦出现烦躁不适感，自诉因烦躁而坐卧不安，口中泛恶，须绕屋数圈方可暂缓，但第2日感觉胸口有前所未有的爽快感，咳嗽亦减。（李孝波临证实录，张勖宸整理）