【病案举例】

案1

张某，男，38岁，农民。1989年4月20日初诊。患者平素性格内向，半年前因与邻居生气，而后纳差、暖气，时两胁胀痛，然病情较轻，未经医治。1个月前出现呕吐，昼轻夜重。查肝功能正常，在当地某诊所输液配合中药调治，病无好转。近3天来呕吐加重，饮食不进而就诊。症见精神不振，夜寐不安，白睛不黄，呕声时作，胃脘不痛但拒按，口不欲饮，舌质暗红有瘀斑，脉弦细数。

辨证：肝郁气滞，瘀血中阻，胃失和降。

处方：血府逐瘀汤加减。柴胡10g，枳壳10g，枯梗10g，当归20g，生地10g，桃仁10g，红花10g，牛膝10g，赤芍10g，川芎9g，代赭石20g，半夏10g，薄荷10，陈皮9g，麦冬10g，生姜5片。

5剂，每日1剂，分2次煎服。5天后复诊，呕吐减轻，精神好转，每天能进流质饮食3碗左右，胃脘柔软压之稍有不适，口微干，舌暗减轻，仍有瘀点瘀斑，脉弦细而涩。此乃药证相合，继服上方5服。三诊时，病人纳食已正常，呕吐已止，舌稍暗瘀点减少，脉稍弦略涩，仍有全身乏力之感。守前方去牛膝、枳壳、生地、代赭石，易赤芍为白芍，当归减至12g，加黄芪12g，党参18g，10剂。两月之后家属来告，患者已痊愈，体力恢复，未再复发。

按语：肝主疏泄条达，胃主受纳通降，此肝气郁结，横逆犯胃，气机不疏，血行受阻，瘀阻胃腑，纳降失职，气逆而呕。本方柴胡、枳壳、桔梗配薄荷疏畅气机；当归、桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；生地配麦冬养血育阴，使瘀去而不伤阴；加代赭石、半夏、陈皮重镇降逆，和胃止呕甘草缓中补虚，调和。、

诸药。合而用之，使肝气疏、瘀血去、胃气和，则呕吐止。呕吐损伤胃气，以致患者感到全身乏力，故在后方中加入党参、黄芪益胃气而收全功。

案2

陈某，男，58岁，教师。1992年5月20日初诊。患者因家庭不和，情怀不遂，发生呕吐已2月余。初起时闷闷不乐，胸胁胀满，频频嗳气呃逆，渐至恶心呕吐，每因精神因素而诱发。曾经上级医院检查诊为神经性呕吐，每逢情志不遂则更甚，以将胃内物吐尽为快。形体消瘦，面色晦暗，胸胁胀闷，失眠梦多，食欲尚可，大便硬，小便稍黄。舌质暗淡，舌边有瘀斑点，苔薄黄，脉弦细。

辨证：情怀不遂，肝郁日久，气滞血瘀，阻于胃络，气失和降。

治法：疏肝解郁，活血通络，和胃降逆。

处方：血府逐瘀汤加减。柴胡、枳壳、赤芍、桃仁、红花、当归、香附、半夏各10g，代赭石30g，生地15g，大黄、怀牛膝、生甘草各6g，川芎3g

3剂。

5月25日复诊：药后呕吐未发，胸胁胀闷减轻，舌脉同前。

守原方再进6剂后诸症悉平。嘱其注意情志调摄，学练太极拳等。随访1年余，未见复发。

按语：凡外感六淫、内伤七情，以及饮食不节、劳倦过度皆可引起呕吐，其基本病机为胃失和降，胃气上逆。其中病邪导致瘀血阻络，气机紊乱不通引起胃气上逆而呕吐亦是不可忽视的病理变化之一。如若肝气郁结日久，气滞血瘀，阻于胃络，胃失和降可致呕吐；若胃中积热，或肝火犯胃，迫血妄行，离经之血滞留而阻碍气机，胃失和降可致呕吐；若寒邪直中或脾肾阳虚，寒自内生，血为寒凝，阻碍气机致呕吐；若脾胃气虚，无力推动血行，瘀血停滞，气机紊乱，也可产生呕吐。若长期反复呕吐，气机紊乱，可致瘀血阻络，反之，瘀血阻络亦可致气机紊乱不通，两者互相影响，互为因果，形成恶性循环，使得呕吐缠绵难愈。

血府逐瘀汤出自《医林改错》，用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸证。原书在列其所治之病中有“干呕”一证，指出“无他症，惟干呕，血瘀之证，用此方化血，而呕立止”。可见前人已经认识到瘀血阻络可致呕吐，应用活血化瘀法治疗可取得明显疗效。

笔者在临床应用时，每加半夏、代赭石以和胃重镇降逆，并去桔梗之升提。对某些呕吐日久之证，不必拘泥于舌紫暗、脉涩等瘀滞征象，对无明显瘀血征象者，结合全身情况，在辨证施治的基础上加入活血化瘀药如桃仁、红花、赤芍丹皮、大黄等常可增强疗效。