鼻衄即鼻出血,属中医学"血证"范畴.《灵枢·百病始生》曰:"阳络伤则血外溢,血外溢则妞血."临床常见的证型有:肺经热盛型,治宜疏风清热,凉血止血,方用桑菊饮加减;胃热炽盛型,治宜清胃降火,凉血止血,方用犀角地黄汤;肝火上逆型,治宜清肝泻火,凉血止血,方用龙胆泻肝汤加减.

【病案举例】

(1)患者,男,60岁,工人.2005年3月6日初诊自诉半月来两侧鼻腔出血,每日必发,发无定时.求治某五官科,检查发现鼻腔黏膜红染,小血管破裂,并嘱检查血小板血象,均无异常.随后给予止血药和压塞棉条,暂时有效,随后再发.无奈求治某中医,不做细查,便以春季多风多热,风热犯肺而发鼻衄,给予清疏风热之药之银翘散、黄连上清片等,服药1周,症状不除,反而加重.现两侧鼻腔出血,咽干口燥且苦,喜饮冷开水,每日1大暖水瓶,然仍觉口渴.身如火灼,周身骨骼如笼蒸,腰困膝软,两股沉重如铅灌,五心烦热,失眠多梦.

细查之,症见:鼻衄,血色暗红,鼻腔干燥有血痂,面色红润,舌红苔少,脉弦细而数.分析之,此患者为老年男性肾阴素亏,且近时日夜劳累,气阴弥损.再加上春季气候无常,多风多热,风热化燥,阴津更伤.阴亏之极,无以制阳,火旺不灭,其势必扰动血脉,"阴血随火上升,错经妄越"(《症因脉治》),上冲头面蒸迫鼻窍,脉络受损,血溢脉外而发鼻."阳络伤则血外溢,血外溢则纽血"(《灵枢·百病始生》).另患者自诉阴囊潮湿,小便色黄不顺,盖兼有湿热之征.现机理已明,故应以滋阴清热,降其相火为原则.随予成药知柏地黄丸,100粒×1瓶,每次10粒,每日3次,口服一瓶未服完,鼻纽竟告愈,且身体突觉畅快异常,困胀之感立消,口干口燥感也明显改善.盖鼻之证,原因甚多.临床上,鼻常见肺经热盛、胃热炽盛、肝火上逆、肝肾阴虚、脾不统血等病因病机.然治无定法,关键在于辨证论治,是证方予是药6

(2)患者,女,50岁.2004年10月16日就诊.2个月前无诱因出现双鼻孔出血,初时只有几滴,用棉球堵塞后血止.但近20天来每日必发,发无定时,出血量时多时少,少时几滴,多则近小半碗.曾求,、

治于五官科,检查发现鼻腔黏膜充血,鼻腔后段有渗血,鼻腔及鼻咽部未发现有肿物.查血象、血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间均未发现异常,用对氨甲基苯甲酸、安络血等止血药只能止血一时,停药又.今晨又见出血,呈点滴而下,约80ml自以棉球堵住鼻孔,但仍有血液自口吐出.就诊时取出棉球用1%麻黄素棉片收缩后见鼻腔后段有渗血,用明胶海绵填塞后血止.刻诊:两侧鼻腔出血,血色暗红,伴咽干口燥,喜饮冷水,心烦梦多,身热如火灼,腰膝软,手足心热,睡眠欠佳,舌体瘦小、质红中裂,脉沉细略数.诊为鼻衄,证属肝肾阴虚,虚火上炎,灼伤脉络.治宜滋阴清热、降火止血.予3天安络血、维生素C,并加用知柏地黄丸1盒,每次1丸,每天3次.复诊时诉鼻衄停止,口等现象明显减轻,续予2盒知柏地黄丸以善后随访1个月,未见复发

(3)陶某,男,21岁.主诉流鼻血8年余.8年前始发鼻衄,多于夜间熟寐时出血,量多难止,甚则遍染枕席,每于春夏季发作.初用西药止血尚可,复用罔效.近日鼻衄又作昼夜不分.日行3~4次,量多色鲜红,不能自止.西医对症处理无效.遂转我科就诊.诊见患者两颧微红,手心发热,双鼻孔塞以药棉.鼻翼血迹未干.自觉心烦口渴,腰酸,小便短黄,舌红,苔薄白微黄,脉沉细数诊为肾阴亏虚,虚火上炎,热迫血溢.急投知柏地黄汤加味3剂,处方:知母、茯苓各15g,生地、山药、山萸肉各12g,黄柏、泽泻、丹皮、栀子炭、蒲黄炭、淡竹叶、木通、川牛膝、麦冬各10g,生石膏20,甘草梢6g3日后复诊,服上方后诸症消失.恐其复发,上方叠进3剂.随访至今未发.8按:《景岳全书·卷十三》曰:"妞血虽多由火,而惟于阴虚者为尤多,正以劳损伤阴,则水不制火,最能动冲任阴分之血."3例患者皆为阴虚火旺之候,故均用知柏地黄丸为主加减治疗,然前2案皆系老年患者,出血量相对较少,势缓,故用丸剂缓图,而后者系青年男性,病势急迫,出血量多,故改丸为汤,以急治之.丸者缓也,汤者荡也,同是一病一证,而病势不同,剂型则不同,功效亦不同,此正是体现了辨证论治的灵活变通精神.鼻妞虽多见于实热证,但属阴虚火旺者亦不鲜见.例3病程较长,每于夜间发作,并伴有五心烦热、颧红、腰酸、舌红、脉沉细数等阴虚火旺之象.用知柏地黄汤滋阴降火,合导赤散有导心火下行之意,另加蒲黄炭止血以治标8年宿疾,3剂而愈,足见审证论治之重要.