【配方组成】熟地黄一两,白术六钱,炙甘草六钱,黑附子三钱,黄芩二钱,阿胶五钱,侧柏叶(炒)三钱,黄土二两.

【作用与功效】温养脾肾.

【适应证】痛经.

【蒲氏临证心得】苗某,女,58岁,患者大便后流鲜血,或无大便亦流大量鲜血.每次流血量1~2茶碗之多,每日2~3次,已20余日.心慌,气短自汗,饮食尚可,素有失眠及关节疼痛,月经已停止2年.脉沉数,舌微淡无苔.《黄帝内经》谓:"结阴者,便血一升,再结二升,三结三升."以阴气内结,不得外行,血无所裹,渗入肠间,今去血过多,治宜温养脾肾,方用《金匮要略》黄土汤加味:熟地黄一两,白术六钱,炙甘草六钱,黑附子三钱,黄芩二钱,阿胶五钱,侧柏叶(炒)三钱,黄土二两.用开水泡黄土,澄清取水煎药,服2剂.复诊时,服上方已有好转,昨日大便3次,只有1次流血,今日又便后流血1次,仍有心跳气短,已无头晕及自汗出,饮食尚可,眠佳,舌无苔,脉仍沉数,原方再服3剂.三诊便血已很少,心跳气短亦减,舌薄苔微黄,脉如前.此证血虽渐止,但日久伤血,中气亦伤,仍宜益气滋阴补血以资善后.处方:黄芪五钱,当归二钱,地黄四钱,阿胶三钱,甘草二钱,地榆二钱,侧柏叶(炒)二钱,黄芩一钱五分,炒槐花二钱,地骨皮二钱,5剂.3个月后随访,未再便血,心跳气短亦较前为佳.

【解读赏析】黄土汤源自《金匮要略》,原文说:"下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之."远血,是因出血处距肛门较远,故表现为先大便,后出血;若出血处距肛门较近,表现为先下血后大便的,则称为近血.又,原方名后有"亦主吐血、衄血"的提示.

唐容川《血证论》认为,此方乃"下血崩中之总方".说明本方不仅适用于便血,吐、衄、崩中等亦可应用.黄土汤的药物组成是:甘草、地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩各9g,灶中黄土30g.方中的地黄,即熟地黄.灶中黄土,又称伏龙肝、灶心黄土,是指烧柴灶底中的土块.我国北方地区,特别在乡村,在拆修柴火灶(或烧柴的窑)时,将烧结的土块取下,削去焦黑部分及杂质即可入药.陈修园谓,以赤石脂代灶心土,"其效如神",足资参考.有临床专家以烧砖代之者,亦可参考.

蒲氏,治便血不止善用黄土汤,以黄土60g,开水冲泡,澄清取水煎药.黄土与灶心土性味功用不同,前者甘平,和中解毒,后者辛温,收敛止血.

血证的基本病机大抵可归纳为火热熏灼及气虚不摄两类.火热类中有实火、虚火之分;气虚类中又有气虚及气损及阳之别.黄土汤主要功用是温阳健脾,养血止血,所针对的是因脾阳虚弱、统摄无力所致的出血证.由于中焦虚寒,统摄无权,则血上溢而为吐血,下走则为便血、崩漏.所出之血的性状较为稀薄,颜色黯淡,甚至色黑,伴有四肢不温、神疲懒言、面色不华、舌淡苔薄、脉细无力等症.

黄土汤方中,灶心土辛温而涩,温中敛血而为君药.白术、附子温阳健脾,以复统血之功,而为臣药.地黄、阿胶既能养血止血、改善因失血引起的血虚状况,又能防止附子、灶心土之辛燥太过,损伤阴液.同时,阿胶、地黄得术,附之温燥,又可防止其滋腻碍脾之弊;仅佐黄芩,苦寒坚阴,不仅止血,亦能制约温热之药动血伤阴.至于甘草,合白术可以健脾,合阿胶、地黄可以补血,而为方中使药.

全方配伍周密严谨,刚柔并济,阴阳皆备,温阳止血而不伤阴,滋阴养血而不妨脾,共奏温阳健脾、养血止血之效.

方中阿胶滋腻滞脾,对纳呆食少者,可改用阿胶珠;阳虚甚而有肢冷畏寒者,去黄芩、地黄之苦寒滋润,加鹿角霜(代)艾叶、炮姜等温阳止血之品;气虚较甚者,可酌加人参益气摄血;出血量多者,加白及、乌贼骨收敛止血.本方在煎煮方法上,灶心土可布包先煎,或煎汤代水.