牛黄承气汤

【配方组成】安宫牛黄丸9g,大黄末12g

【作用与功效】通腑开窍.

【适应证】热入心包,神昏谵语,兼有腑实者.

【董氏临证心得】开窍攻下是治疗痰热蒙蔽心包而兼大肠燥结的常用疗法.主要症见是邪闭心包,神昏谵语,大便闭结,饮不解渴,急宜开窍攻下.如《温病条辨》指出:"阳明温病……邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之."药用安宫牛黄丸加大黄同服,用牛黄丸开手少阴之闭,入大黄急泻阳明,以救足少阴肾液之消亡,上下同治,方可两全,此乃两少阴合治法.

温病使用下法应该注意的问题:下法治疗温病虽然奏效迅速,应用较多,但必须审证度势,察邪之盛衰,病位之高下,兼邪之多寡,正气之强弱,病热之缓急而善为之.否则,用之不当,为害甚大.所以,温病使用下法必须注意温病表邪未解者,一般不宜使用下法,即使已兼里热的,也只能先表后里或解表与通下并用.正气虚弱者须慎用下法,如正虚而邪实非下不足以去病者,则应采取攻补兼施、寓补于泻的方法.孕妇不宜任意攻下,防止损伤胎气,引起流产.

【解读赏析】对承气汤的应用,下之一法的应用主要在邪入阳明,热结阴亏或有腑实兼证之时.如吴氏说:"阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之.若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之.服增液汤已,周十二时观之,若大便不下者,合调胃承气汤微和之."本论于阳明下证,峙立之法,热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液.阳明温病,虽用承气而依然未能通下,则应该从以下几,,.

个方面来考虑,如原文在腑实兼证中说"阳明温病,下之不通,其证有五,应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之.喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之.左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之.邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之.津液不足,无水舟停者,润服增液,再不下者,增液承气汤主之."《内经》谓下不通者死.盖下而至于不通,其为危险可知,不忍因其危险难治而遂弃之.变通治法是:阳明腑实,应下而失下,以致邪气留恋,正气内虚,正虚乃不能运药,如果任其发展,势必消炼肾水,正气更衰.惟有采用扶正逐邪的方法,邪正合治.陶节庵有黄龙汤,法用大承气加参、地、当归,但正气欠耗,阴液已濒消亡,不得再用枳、朴之类更伤其气液,故使用新加黄龙汤.此方以调胃承气合参、地、麦冬以保津液;再加姜汁宣通气分,以代枳、朴之用;病久入络,再加海参补液汤走络中白分,为本方之使,此乃邪正合治之法也.