【组成】党参(或太子参)18g,竹茹10g,法半夏10g,

茯苓15g,橘红10g,枳壳6g,甘草5g,丹参18g

【功用】益气祛痰以通心阳。

【适应证】冠心病

【邓氏临证心得】加减法:气阴两虚者合生脉散;血瘀胸痛甚者加三七末、豨莶草或失笑散;气虚甚者合用四君子汤或重用黄芪;血压高加决明子、代赭石、钩藤、牛膝;血脂高加山楂、布渣叶、决明子,何首乌。

对于本病的治疗,汉代《金匮要略》论胸痹继承“背为阳,阳中之阳,心也”这一论点,认为阳气虚于上,痰湿等阴邪乘虚干扰而成病,治疗强调温阳除痰(湿)以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝楼薤白白酒汤到薏苡附子散,都是针对阳虚的。根据这一论点,选用温胆汤加党参进行治疗。

从临证实践来看,只知阳虚不知有阴虚是不全面的。心有阴阳两方面,而心阳则是这对矛盾的主要方面,即使是心阴虚,亦往往宜加补气之药,心阴虚型常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳,而肾以阴为主,补肾阳,往往在补肾阴的基础之上是同一道理。至于治标与治本的问题,急则治标,缓则治本,先攻后补,先补后攻,攻补兼施,攻多补少,攻少补多,宜根据具体情况,具体分析,具体处理,切忌一攻到底或只知补虚而忽视疏导痰瘀。如心阳虚用药:一般用温胆汤加党参(竹茹10g,枳壳5g,橘红5g,法半夏10g,茯苓15g,党参15g,甘草5g)。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者,有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者,用四君子汤加失笑散2~5g顿服;若阳虚而心动过缓者,用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减;若阳气虚,四肢烦冷,脉微细或脉微欲绝者,选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤(参用吉林参、高丽参或西洋参),选加除痰和祛瘀药。心阴虚用药:

一般选用生脉散(太子参18g,麦冬9g,五味子9g)为主方。

心动过速者,加玉竹、柏子仁、丹参;期前收缩脉促者,加珍珠母2g冲服;阴虚兼痰者,加瓜蒌、薤白;兼瘀者,酌加桃仁、红花,或三七2g冲服。阴阳两虚用药:用温胆汤合生脉散,或四君子汤合生脉散,或用炙甘草汤加减(炙甘草10g,党参15g,地黄15g,阿胶6g,桂枝10g,麦冬9g,火麻仁10g,大枣4枚,生姜3片)。凡舌苔厚浊或腻者,不宜用炙甘草汤。兼痰兼瘀用药:痰证为主的可于温胆汤中酌加胆南星、远志或瓜蒌、薤白之类,并按心阳虚、心阴虚加减用药。

阴虚者可去法半夏加天花粉。瘀证为主的可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主,并加入补益心阴、心阳之药。

血压或血脂高者用药:兼血压高者,于方中选加决明子、代赭石、钩藤、牛膝之属;若气虚甚之高血压宜重用黄芪30g血脂高者,于方中选加决明子、山楂子、何首乌、布渣叶之属;若舌苔厚浊者宜加用一些除痰湿之药。但无论血压高或血脂高,治疗之关键仍在于辨证论治。

曾治邵某,男,54岁,干部。因心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感4年余,于1976年1月21日入院。患者于1971年7~9月因陈旧性心肌梗死在某医院住院,出院月余后开始经常感到心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感;含服硝酸甘油片后始能缓解,近来发作较频而入院。检查心界向左下扩大,心律整,心率56/min,心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音,舌黯红,苔黄浊腻,脉缓。线胸部透视:主动脉纡曲延长,左心室向左下延伸,左心室扩大。心电图:窦性心动过缓兼不齐,陈旧性后壁心肌梗死。眼底动脉硬化。诊断:

西医诊断为冠心病,心绞痛,陈旧性后壁心肌梗死。中医诊断为胸痹,痰瘀闭阻型。治则:除痰通瘀,芳香化浊。处方:

以温胆汤加味。党参15g,茯苓12g,法半夏9g,橘红5g,甘草5g,竹茹9g,枳实6g,布渣叶15g,郁金9g,藿香5g住院期间曾出现头痛,左手麻痹不适,用健脾补气法以四君子汤加味治疗。处方:党参15g,白术12g,茯苓15g,甘草5g,丹参12g,葛根30g,山楂子30g。后期又用温胆汤加味治疗直至出院。住院期间心绞痛发作症状明显减轻,无需含服硝酸甘油片。心电图复查:窦性心律不齐,陈旧性后壁心肌梗死。病者精神、食欲均正常,于1976年4月26日出院。

出院后续服温胆汤加味制成的丸剂。治疗追踪3个月,无心绞痛发作,病情稳定。

陈某,男,58岁,工程师。因反复胸前区疼痛、头晕、头痛4年,于1975年10月19日入院。患者18年前发现高血压,4年前,每于饱餐、劳累、情绪激动时,突然出现心前区压榨样疼痛,舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后胆固醇持续增高,心律规则,舌淡嫩稍黯,苔薄白,脉弦细。X线胸部透视:主动脉纡曲延长,左心缘向左下延伸,略有扩大。诊断:西医诊断为冠心病,心绞痛,高血压病,高脂血症。中医诊断为胸痹,阳虚兼痰浊闭阻型。治则:

补气健脾除痰兼予养肝。处方:以四君子汤合温胆汤加减。

党参15g,白术9g,茯苓12g,甘草5g,法半夏9g,竹茹9g,枳壳5g,决明子30g,桑寄生30g,何首乌30g。病者住院共80天,仅发作一次心前区压榨样疼痛,经服失笑散后缓解。

病者自觉症状明显改善,于1976年1月16日出院。出院后一直坚持门诊治疗,服温胆汤加味制成的丸剂,并坚持适当体育锻炼。追踪7个月,病情一直稳定。

劳某,男,60岁,工人。因心悸、气急、胸闷10余天,

于1976年4月21日入院。患者10余天前开始气急,心悸,左前胸发闷,尤以劳动后为甚,胸闷有压迫感,但不放射至其他部位,一直未作检查。既往无高血压史。能平卧,心律不齐,心率102/min,心音强弱不等,各瓣膜区未闻及杂音,脉搏短绌。唇舌黯红,少苔,舌边有瘀斑,脉促。Ⅹ线胸部透视:主动脉段稍增宽,各房室不大。心电图:心房纤维颤动。诊断:西医诊断为冠心病,心律失常。中医诊断为胸痹,阴阳两虚兼痰瘀闭阻型。治则:养心除痰,兼以活血祛瘀。

初用温胆汤合生脉散,方中人参用党参效果不显。发现病人脉促而虚大稍数,舌红少苔,为明显气阴不足,乃改用:人参9g(另炖),麦冬9g,五味子9g,茯苓12g,炙甘草6g,橘红5g,竹茹9g,玉竹15g,珍珠母1.5g(冲)。服药后,第2天心律齐,无脉搏短绌现象。心电图复查:窦性心律,左前半束支传导阻滞,肢体导联低电压。仍照前方,唯人参改用党参。服药3剂后又出现心房颤动。考虑心房颤动反复主要与党参易参须有关,后仍守前方,人参仍用9g,几天后心律恢复窦性心律,自觉症状减轻。仍守前方人参改6g,后又发现心律不规则和脉搏短绌现象,以后又将参须改为9g,心律又规则。几次处方更换,几次心房颤动反复,皆与补气药有关,守前方一段时间后,去人参代以党参、黄芪及五指毛桃以加强补气药,心律一直稳定,观察1个多月,症状无反复。1976年7月6日心电图:窦性心律,左前半束支传导阻滞。患者一般情况好,心律规则,好转出院。

【解读赏析】中医虽无冠心病之名,但可以古说今参。

古人所说的“真心痛”“胸痹”等,可为我们今天的研究提供参考依据,如汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》所记述的证候与冠心病十分相似,其治则与方药也一直为后世所沿用。长沙马王堆出土汉代女尸,病理解剖证实其生前患有冠心病,说明该病两千年前在我国已经存在,历代也积累了丰富诊治经验。

冠心病辨证首先要辨明病位。《内经》既称“真心痛”,《金匮》又有“胸痹”篇,则此病病位在心无疑。心下是胃的位置,心痛与胃病古人早有所鉴别,今天临床仍须认真诊察。

其次要详审病机,冠心病是本虚标实之证。虚与实往往同时并存,但其间有先后主次缓急之分,因而患者有不同的症状。

冠心病为本虚标实之证,本虚虽指全身之虚,但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血,因气属阳,血属阴,故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的,因此,轻则为气虚血虚,重则为阴虚阳虚。心主火,意味着人体能源之所主,心搏一停,其他系统也就随之停止,《内经》所谓“阳中之阳心也”,故全身阳气中最重要的是心阳。从五脏角度而言,心为君主之官,居于重要的位置。标实,主要是痰和血瘀。虚与实,孰先孰后,应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚,才引起气血失畅,气虚生痰,血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高,老年之病多虚。瘀是由于血流不畅,气与血,阴阳互根,所谓“气为血帅,血为气母”,故血瘀乃由于气滞。

血随气行,气行则血行,故气是主动的,血是被动的。血瘀也可导致气滞,痰湿等引起血瘀,亦可反作用于气。

冠心病一般是由气滞引起的为多,气虚也可引起血瘀,因气虚则无力推动血液运行。现代血流动力学认为,血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素,这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积,似可相等于痰的病证,心脏血管的痉挛,可能与气滞有关。

这些问题有待进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展,便会影响血液的流通,产生中医的所谓“痹”。从全国各地对心肌梗死的治疗分析,大部分的方剂是以祛瘀为主的。

通常所见之心肌梗死,亦以瘀证为多。说明冠心病的早、中期以痰证为常见,而中、后期则以瘀证为多。从临床病例来看,心气虚(阳虚)兼痰浊者为多见,特别是早、中期患者,其后则兼瘀或兼痰瘀者为多。而心肌梗死患者则以瘀闭为主,亦有痰瘀相兼者。这一点,中医科学院名医赵锡武先生、蒲辅周先生,都非常明确地指出过。

冠心病的病因可归纳为劳逸不当,恣食膏粱厚味,或七情内伤。但这些因素,并非可使人人都患此病,而是决定于正气之盛衰,“正气内存,邪不可干”,正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚,但本病是因心阳亏虚,心阴受损,以致“心痹者,脉不通”,痰瘀闭阻心络而成冠心病。

心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病,往往先有肝阳亢盛,再影响到心,而肝的病又多先由肾阳虚衰,水不涵木所致。

此外,与命门亦有关系。症见休克,阳气衰竭,脉微欲绝,这不仅是心阳衰,命门之火亦衰。心阳衰可用独参汤,甚则用参附汤,命门火衰则以四逆加人参为宜。心与肺的关系,肺为相傅之官,主治节,为心主血脉之助。脾为生痰之源,所以冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。根据上述理论,对冠心病的辨证心阳虚(兼痰或瘀):证见心痛,心悸,气短,面色苍白或黯滞少华,畏寒,肢冷,睡眠不宁,自汗,小便清长,大便稀薄,舌质胖嫩,苔白润,脉虚或缓滑或结代,甚则四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝。心阴虚(兼痰或瘀):

证见心悸,心痛憋气,或夜间较显着,口干,耳鸣,眩晕,夜尿多,腰酸腿软,舌质嫩红,苔薄白或无苔,脉细数而促,或细涩而结。阴阳两虚(兼痰或瘀):既有心阴虚证,又有心阳虚证,同时兼痰或瘀。

痰瘀的舌脉辨证:舌苔厚浊或腻,脉弦滑或结代者,为痰阻;舌有瘀斑或全舌紫红而润少苔,脉涩或促、结代者,为瘀闭;若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见上述三型,无论因痰因瘀,心绞痛都明显严重,或痛有定处,一般瘀证疼痛比痰证疼痛为甚。至于心肌梗死,则以标证为主要矛盾,即痰瘀闭阻阳虚型、痰瘀闭阻阴虚型、痰瘀闭阻阴阳两虚型,一般以治标为主,以攻瘀为重点,随证变通论治。

急性心肌梗死抢救:①急性心肌梗死多数病例都有较剧烈之心绞痛,故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1~2丸立即嚼服。但阴虚或有内热者不宜用冠心苏合丸,可用人工牛黄、冰片各0.4g,麝香0.2g,同研末含服。

②参芎汤:党参24g,麦冬15g,五味子10g,川芎18g,丹参18g,红花10g,陈皮2g,水煎服。若舌苔厚浊或兼痰盛者,应加祛痰之药,如瓜蒌、薤白、法半夏等;若神志模糊者,是痰迷心窍,宜加石菖蒲12g,远志6g,或安宫牛黄丸、至宝丹之类;若心源性休克,需加用吉林参或高丽参10~18g另炖服,并根据阴虚、阳虚加减用药;偏阴虚者,可用西洋参10~18g,另炖服。心绞痛有突然发作,疼痛剧烈,难以忍受的特点。急则治其标,邓氏根据祖传治疗痛证的验方,创造出五灵止痛散,已由广州中药三厂正式投产面世,用于治疗心绞痛发作获得较满意的效果。其后又在五灵止痛散的基础上,结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说,研制成功冠心止痛膏,外贴心俞、膻中、虚里等穴,使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。汤、散、膏剂,内服外用,合而治之,取得较为满意临床疗效。

冠心病用药物治疗只是一个方面,药治同时或药治后,应注意饮食起居,以及精神生活方面,所谓起居有时,饮食有节,身心愉快等。此外坚持体育锻炼更是十分重要,体育锻炼宜采用柔和的运动(如太极拳、八段锦之类),不宜刚劲的运动。年过六十的患者,宜散步不宜跑步,慢跑亦非所宜。