【中毒表现实例】低血钾及肝昏迷:男,57岁。1年前因咳嗽服甘草片后渐成瘾,每日服30~40片,最多达100片4年后出现血压升高,由16/10.6千帕升至20/12千帕,最高达226/14.6千帕伴双下肢浮肿,头痛,乏力。入院前14天因右小腿丹毒静滴氨青霉素2天后全身出现荨麻疹,改为静滴氢化考的松200毫克皮疹明显消退。第二天改为100毫克,出现四肢乏力,抬腿困难夜尿增多院前二天意识不清,躁动。患者既往无肾炎及糖尿病史,未服过利尿剂。

人院查体:体温37℃,呼吸24次/分,脉搏78次/分,血压2010.6千帕。浅昏迷,肝掌(+),巩膜明显黄染,双目呈凝视状,双肺呼吸音粗,肝脾未及,下肢凹陷性浮肿,四肢肌张力高。实验室检查血红蛋白150克/升,白细胞1.3×10/升中性0.80,淋巴0.20,血小板72×10/升。血钾1.69毫摩尔/升,血钠143.6毫摩尔/升,血钙4.72毫摩尔/升。转氨酶正常,黄疸指数20单位,总胆红素34.2微摩尔/升,白蛋白35克/升,球蛋白20克/,血氨176微摩尔/升,尿素氮2.49毫摩尔/升;血糖43毫摩尔/升二氧化碳结合力30毫摩尔/升,氯化物100毫摩尔/升。乙肝三系均阴性。血气分析:pH7.499(按:示轻度碱血症,下略)。黄疸消退后酚四溴酜钠试验8%,心电图QT间期0.476s,TU融合。B超肝脏缩小,以左肝为著,肝实质回声尚均匀,门静脉直径1.1厘米,肝外胆管直径1厘米提示肝实质弥漫病变,早期肝硬化。胃镜示十二指肠球及降部多发溃疡,慢性萎缩性胃炎。

本次发病为在长期服用甘草制剂的基础上,应用激素导致低钾血症而诱发肝性昏迷。人院后即予补钾治疗,第3天血钾为2.47毫摩尔/升,神志恢复。静脉补氯化钾共0天,总量1065.3摩尔,配合口服10%橡酸钾,血钾升至4.16毫摩尔/升,黄疸指数降至正常,住院40天出院。

甘草的作用取决于其主要成分甘草甜素即甘草酸,约占6%14%,水解后可得甘草次酸,其化学结构与皮质酮相似。大量服用或小量长期给予甘草酸,可致严重副作用如低钾血症、高血压、浮肿和乏力等,称为假性醛固酮增多症,与原发性醛固酮增多症的区别是其血浆肾素及醛固酮水平均低于正常。在某些病例,每日用150毫克的小剂量给药数月后亦可发病。本患者日服甘草片的数量相当甘草酸400毫克左右,服药4年后渐出现血压升高,下肢浮肿,头痛,乏力等钠水潴留症状,但未出现严重低血钾表现 Konishi曾报告49例日服甘草酸180~1082毫克30天以上的肝病患者,其中血钾值小于3.5毫摩尔/升的低血钾者只有5例,占10.2%本例考虑其血钾值本已偏低,但程度较轻,本次发病前应用氢化考的松加重甘草酸的盐皮质激素作用,终至出现严重低血钾症。

本例临床和实验室检查均提示有慢性肝病和碱中毒,长期肝损害,不能将血氨合成为尿素,使其基础血氨高于正常人;加之在低血钾碱中毒时,尿中极少排氨,并使已形成的氨反向进入肾静脉血流,故致血氨浓度剧增,形成高血氨症,导致肝性昏迷。一般由低钾血症诱发的肝性昏迷只需纠正电解质紊乱,补足钾即可治愈本例经大量补钾及少量精氨酸治疗,病情在短期迅速缓解

【附录】有报告1例58岁男性,因肝功能反复异常28年,乙肝三系阳性,入院后每日予强力宁60毫升加入10%葡萄糖液500毫升静滴,20天后感四肢乏力,并逐渐加重,至下午足不能行走,手不能提物,肌力级。测血钾2.4毫摩尔/升即予10%氯化钾30毫升加葡萄糖液静滴,次日肌力提高至~V级,测血钾3毫摩尔/升;继续静脉补钾3天后症状完全消失,血钾4.4毫摩尔/升强力宁每20毫升含甘草酸单胺40毫克L-半胱氨酸2毫克、甘氨酸40毫克强力宁具有阻碍醛固酮、皮质醇灭活的作用,可出现明显的皮质激素效应。动物实验提示强力宁有时排钾、潴留水钠作用非常明显,而其中的L-半胱氨酸和甘氨酸只能部分抵消这种作用,故临床上可引起低血钾。