【组成】吴茱萸9g，人参9g，生姜18g，大枣4枚。

【功用】温中补虚，降逆止呕。

【适应证】脾胃虚寒或肝经寒气上逆，而见吞酸嘈杂，或头顶痛、干呕吐涎沫，适用于慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕，舌淡苔白滑，脉沉迟者。

【胡希恕医案与临证心得】李某，男，26岁。初诊日期1966年1月5日。头痛2年，盖因中学读书引起。素有胃病，现已渐趋平静，仅偶尔胃灼热感、吞酸，但时有心下停饮、心下振水声。平时整天头昏、晕沉，头脑不清楚，并时头痛，眉间沉紧，下午常有热胀上冲头面之感。有时头痛为刺痛，如电由项部上蹿入脑，或偏左，或在巅顶，或在后脑，发作时，须以手按之一两分钟始能缓解，如此一日发作二三次，长期忍受头痛之苦，影响学习和工作，最使人恐怖者，似脑生异物，曾到各医院诊治，多谓“神经衰弱”，整天吃药而不见效，反而不良反应明显，时有恶心、或腹痛，睡眠不好。亦曾找中医诊治，以养血息风安神等法，服天麻钩藤饮、镇肝息风汤等加减，效不明显。舌苔白根腻，脉沉细弦。予以吴茱萸汤加苓归芎：吴茱萸9g，党参9g，生姜9g，大枣4枚，当归6g，川芎6g，茯苓12g。

结果：上药服3剂后，剧痛只发作1次，头晕涨、眉间紧感诸症均减，睡眠已有进步，并感看书记忆力提高，上方增党参为12g，当归为9g，川芎为9g，服6剂诸症已。

【解读赏析】方证乃肝胃虚寒，浊阴上逆所致。肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆，故食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫；厥阴之脉夹胃属肝，上行与督脉会于头顶部，胃中浊阴循肝经上扰于头，故巅顶头痛；浊阴阻滞，气机不利，故胸满脘痛；肝胃虚寒，阳虚失温，故畏寒肢冷；脾胃同居中焦，胃病及脾，脾不升清，则大便泄泻；舌淡苔白滑，脉沉弦而迟等均为虚寒之象。治宜温中补虚，降逆止呕。

方中吴茱萸味辛苦而性热，归肝、脾、胃、肾经。既能温胃暖肝以祛寒，又善和胃降逆以止呕，一药而两擅其功，是为君药。重用生姜温胃散寒，降逆止呕，用为臣药。吴茱萸与生姜相配，温降之力甚强。人参甘温，益气健脾，为佐药。大枣甘平，合人参以益脾气，合生姜以调脾胃，并能调和诸药，是佐使之药。四药配伍，温中与降逆并施，寓补益于温降之中，共奏温中补虚，降逆止呕之功。

罗谦辅曾曰：“张仲景救阳诸法，于少阴四逆汤必用姜附，通脉四逆汤倍加干姜，其附子生用，附子汤又加生附至2枚，所以然者，或壮微阳使之外达，或招飞阳使之内返，此皆少阴真阳失所，故以回阳为亟也。至其治厥阴，则易以吴茱萸而并去前汤诸药，独用人参姜枣者，盖人身厥阴肝木虽为两阴交尽，而一阳之真气实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不唯本经诸证悉具，将阳明之健运失职，以至少阴之真阳浮露而吐利，厥逆烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其盛阴之浊气，使阴翳全消，用以为君，人参秉冲和之气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，令阳光普照，用以为臣，佐姜枣和胃而行四末，斯则震坤合德，木土不害，一阳之妙用成，而三焦之间无非生生之气矣，诸证有不退者乎。盖张仲景之法于少阴则重固元阳，于厥阴则重护生气，学者当深思而得之矣。”

若深究之，吴茱萸汤证，在《伤寒论》中凡三见，一见于阳明篇243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。”一见于少阴篇309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”一见于厥阴篇378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”自古及今，大多随文释义，认为吴茱萸汤可统治阳阴、少阴、厥阴之证。清·汪昂《汤头歌诀》中更简明扼要、提纲挈领地概括为“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保”。影响所及，现代5版教材《方剂学》中吴茱萸汤的“主治”也列为：“①胃中虚寒，食谷欲呕，胸脯满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂；②厥阴头痛，干呕吐涎沫；③少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。”如此诠释似乎极有理致，颇得要领，然细思之，确有不符临床实际之处。

阳明虚寒、少阴阳衰、厥阴寒甚三者的机制不同，用一吴茱萸汤治疗，显然不符合辨证论治思想。对于378条，其病机为厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。肝寒犯胃，冒失和降，其气上逆则干呕，胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝经寒邪循经脉上冲巅顶则头痛，故用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳。其为厥阴病正治之方，各家看法基本一致。243条，一般认为本条之病机是阳明胃中虚寒，不能蒸化水谷，寒饮内生，冒失和降，则“食谷欲呕”“饮水则哕”(226条)。然果属阳明胃中虚寒，胃气上逆，则宜理中汤温中祛寒，寒甚加附子温而散之，呕哕甚加丁香、蔻仁温而降之：若中阳不足，寒饮内盛之干呕吐逆，吐涎沫，又可用半夏干姜散温中散寒，降逆止呕；若中阳式微、阴寒内盛之呕吐、腹痛，又宜用大建中汤温建中阳、补虚散寒。何以径用厥阴之方吴茱萸汤呢?则243条绝非单纯的阳明胃中虚寒证。用吴茱萸汤，必与厥阴肝经有关。诚如清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷四》所说：“食谷欲呕，虽属阳明，恐夹肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝，下逆而探之，若得汤反剧，则非厥阴之呕，乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕，为属上焦也。”清·周扬俊《伤寒论三注·卷四》也说：“然则张仲景立吴茱萸汤，本以治厥阴病，乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉?盖脾胃既虚，则阳退而阴寒独盛，与辛热之气相宜。况土虚则木必乘，乘则不下泄，必上逆，自然之理也，然后知未得谷前已具上逆之势，况谷入而望其安胃耶。”沈氏认为本证为“夹厥阴肝经逆胃而致”，周氏认为本证是“土虚则木必乘”，皆切中病机，要言不烦。可见本条的病机为肝胃虚寒或胃气虚寒，木来克土，乃厥阴与阳明合病，绝非单纯的阳明胃中虚寒证。再观309条，一般认为本条是寒中少阴，阳虚阴盛、正邪剧争的证治。阳气虚弱，阴寒内盛，则见呕吐、下利、手足逆冷：而“烦躁欲死”，标志着阴邪虽然很盛，但阳气尚能与之剧争，不同于阴盛阳亡。然果为少阴病，则心肾两虚，阳气衰微，温煦推动之力不足，阴寒内盛，阳气绝对无力与 阴相争，故出现呕吐、下利清谷、手足厥冷之证，何况更出现“烦躁欲死”，险象环生，296条明言“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”，此时用四逆汤、通脉四逆辈急温之犹恐不及，难保十全，区区一吴茱萸汤能当之乎?

阳虚之证，即使太阴证，脾阳虚弱，寒湿停滞，出现下利清谷，犹用理中汤加附子，或径用四逆汤补火生土，何况阳气衰微的少阴证乎?故本条所述绝非少阴证。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷七》尝言：“此少阴并夹厥阴而乘胃也。少阴邪盛，淫溢于肝，肝肾之邪协逆胃中，逼迫水谷下奔，阳微不能固摄，故上吐下利而手足厥冷。然肝为将军之官，是被肾阴逼迫，则阳神飞越，燥急不宁，此乃阳欲上脱，阴欲下脱，故烦躁欲死。但无自汗，正在欲脱未脱之际，还可追阳反宅，故用吴茱萸汤专驱肝肾之寒而下逆气，人参、姜、枣温胃补中，俾正气得补而寒气散，吐利烦躁即止矣。”沈氏谓本证病机为“少阴并夹厥阴而乘胃也，”已认识与厥阴关系密切，颇有见地，其分析上吐下利而手足逆冷及方药之作用，亦皆言之成理，只是尚未脱离“少阴病”之囿，尤其是对“烦躁欲死”的解释，更与少阴病阳衰阴盛，阴阳离决混为一谈。清·吴谦《医宗金鉴》中曰：“名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利，少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热，少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。”

“盖少阴之病多阴盛格阳，故主以四逆之姜附，逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸汤之辛热，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴主治也，所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。”吴氏论述说理透辟，理明词达，卓有见识。

对此，日·矢数道明《临床应用汉方处方解说》引力冢敬节《汉方治疗实际》言：“发作时诊察之，主诉心下部臌满，胃不适者甚多，称为中医之‘心下逆满’证，这也是此方重要之目标。又发作时，是厥冷甚，脉有沉迟之象。另伴有一种烦躁状态，坐卧不安，起居苦闷，发生剧烈呕吐时，常不休止。”矢数先生还引用目黑道琢《餐英馆治疗杂话》更对此方证与四逆汤证进行了详细的鉴别，对深入领会吴茱萸汤证很有帮助，其说此方“虽与四逆汤证相同。然四逆汤证，有吐利而元气飞越，手足厥冷，烦躁为元阳之气(元气之根本)欲脱之故，手足之厥冷有自下焦冷起之倾向。且腹软而心下无阻塞也。吴茱萸汤之指征，虽云手足厥冷，然不恶冷，且由手指之表冷起。四逆之阴证，自指之里冷起。此阴证与阳证有厥冷之区别。又吴茱萸汤证，必有心下痞塞而烦躁者，而且因痞塞气血往来受阻，以致手足厥冷。此证《伤寒论》虽未论脉。然两证之脉，当绝或沉微、沉细之类……以吴茱萸汤之苦味，通心下痞塞，则阴阳平衡谐调，烦躁已，厥冷回。只宜以心下痞塞为标准，应以手足指、趾之表冷起为目的。此证，若黏汗出，而阳脱者，非附子不治。若有薄汗者，则宜吴茱萸汤”。

对此，裘沛然先生《壶天散墨》中述：“大论体裁，凡列入某一经篇内的各项条文，不问为本经或别经的病，都冠以本经的病名，论中除极少数条文可能是错简之外，其余悉遵此例。如‘阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之’此本柴胡证，以潮热似阳明，故列入此篇，即冠以阳明病三字。‘少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤'。此阳明病，为有自利清水疑似少阴处，故置于少阴篇，照例称少阴病。这种体例，是张仲景为鉴别诊断而设，注家不谙此例，往往以臆测附会。”同样的道理，243条以“食谷欲呕”为肝寒犯冒，似阳明胃中寒逆，故入阳明篇，而曰“属阳明也”；309条以“吐利、手足逆冷，烦躁欲死”似少阴阳衰阴盛、阴阳离决之证，故列入少阴篇，而冠以“少阴病”。

清·周岩《本草思辨录》所说“吴茱萸…能入肝伸阳战阴而辟寒邪，味辛则升，苦则降：辛能散，苦能坚，亦升亦降，亦散亦坚；故上不至极上，下不至极下，第为辟肝中之寒邪而已。”“虽然有呕吐主以吴茱萸汤，而曰阳明病少阴病者，人必谓与厥阴无与矣，而不知实厥阴病现于阳明少阴也。何以言之?食谷欲呕者，肝受寒邪，上攻其胃。不食谷则肝气犹舒，食谷则肝不能容而欲呕。与胃虚之有胃反迥殊，故非吴茱萸汤不治。夫肝邪上攻则胃病，为木乘土，下迫则肾病，为子传母，治子传母，则吐利交作而不止一吐矣。少阴自病，下利己耳，未必兼吐；吐而利矣，未兼逆冷烦躁；吐利而且手足冷烦躁欲死，非肝邪盛极而何。此时疗止，舍吴茱萸汤亦无别法也。”周氏之说，除“下迫则肾病，为子传母”可商外，基本可从矣。