五、妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）又称妊娠期特发性黄疸、妊娠瘙痒症，是发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒和黄疸为特征的妊娠期特有的疾病。该病对孕妇预后良好，但易引起早产，胎儿宫内窘迫，胎死宫内等，围产儿病死率高达70%，近年已引起临床工作者重视。

如何进一步提高ICP的临床治愈率，减少对母儿的危害，仍是临床医务工作者努力探讨的课题。采用中药加味四逆散和西药熊去氧胆酸（UDCA）治疗妊娠期肝内胆汁淤积症，疗效显着。现代研究证实，方中甘草、柴胡、茯苓、白术可降低肝酶，而丹参具有扩张血管，改善微循环作用，可增加胎盘血供，改善胎儿宫内缺氧状况。临床观察发现加味四逆散和熊去氧胆酸均对ICP有良好的治疗作用，而中药加味四逆散由于价廉，对母儿无毒副作用，显示出了其治疗优势。

【病案举例】

李氏等收治ICP患者64例，采用中药加味四逆散和西药熊去氧胆酸（UDCA）治疗，疗效显着。治疗方法：治疗用加味四逆散中药，处方为：柴胡、枳壳、生甘草各6g白芍、茯苓、郁金、白术、厚朴各10g，丹参20g。水煎服，1剂/天，分2次服用，连续14天。对照组：熊去氧胆酸250mg，1次/天连续服用14天治疗结果：中药组和西药组均能明显改善瘙痒症状；治疗后两组患者在妊娠结局上无明显差异，均能改善患者胎儿情况。6

按：妊娠期肝内胆汁淤积症的病因及发病机制目前尚未阐明，但根据大量流行病学的调查、临床观察，许多学者认为与雌激素代谢、遗传、种族、环境因素及免疫系统有关，尤其是与雌激素关系密切。

由于肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素反应过强引起某些孕妇的肝细胞对胆盐的摄入、转运和排泄障碍，导致肝内胆汁淤积，胆酸水平高。高胆酸血症可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛，胎盘处于相对缺氧的环境，故临床表现为孕妇瘙痒、黄疸、胎儿早产、死产、胎儿宫内窘迫，IDCA能拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护细胞和细胞膜，防止肝酶溢出；抑制肠道其他胆酸和致痒物质的吸收，纠正内源性胆盐的肠肝循环紊乱；降低血胆酸水平，其利胆作用也可防止胆汁淤积，降低血清胆红素，故临床作为首选药物但其对胎儿的毒副作用尚有待进一步研究。ICP属中医“妊娠腹痛范畴。由于妊娠后期胎体渐长，气机升降失调，复伤于情志导致肝郁气滞血瘀，故“郁”、“瘀”是ICP的两个病机特点，因此治疗原则是疏肝利胆，活血化瘀。加味四逆散中以四逆散疏肝理气为君药，臣以郁金、丹参行气活血祛瘀，佐以茯苓、白术、厚朴健脾行气，全方共奏疏肝利胆，活血化瘀之效。