甲状腺功能减退是由于甲状腺激素的合成,分泌或生物效应不足而引起的一种综合征.其特征是机体代谢率降低,严重者可形成黏液性水肿.根据年龄不同分为克汀病(在胎儿期或新生儿期内发病伴智力和体格发育障碍),成人型甲减(以黏液性水肿为主要特征),幼年型甲减(介于克汀病和成年型甲减之间).根据发病部位不同分为:原发性甲减、垂体性甲减、下丘脑性甲减及甲状腺素受体抵抗.其中原发性甲减约占90%~95%

本病属中医"虚损"、"水肿"范畴.中医学认为饮食不节,饥饱失常或过食生冷,寒积胃脘,损伤脾阳,先天禀赋不足,或后天调养不当,水谷精气不充,脾肾双亏.久病或新疾,用药不当,苦寒太过,吐泻失度损伤脾胃,耗伤阳气.过度劳累房室不节,纵情色欲,损伤肾气,本病主要病机为脾肾阳气不足,脏腑功能衰减,导致虚劳、水肿.

【临床应用】

陈氏将60例患者随机分为2组各30例.治疗组用真武汤(由附子、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜等组成)加减配合小剂量L-甲状腺钠片治疗;对照组单纯用L-甲状腺钠片治疗.观察2组临床疗效及治疗前后甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)的变化.

结果:总有效率治疗组为93.3%,对照组为70.0%,2组比较,差异有非常显着性意义(P<0.01).治疗后治疗组与对照组T3,T4,FT3,FT4,TSH各项指标比较,差异均有非常显着性意义(P<0.01)结论:真武汤加减配合小剂量L-甲状腺钠片治疗甲状腺功能减退症疗效较好,副作用少.

【病案举例】

胡某,女,32岁.1996年6月30日初诊患者无明显诱因出现全身非指凹性浮肿2个月,以双下肢为甚,伴乏力、畏寒、纳差.甲状腺CT示:甲状腺增大,密度减低;甲状腺穿刺检查可见红细胞、淋巴细胞和少许腺泡细胞;甲状腺功能6项结果三碘甲状腺原氨酸(T3)1.0nmol/L,甲状腺素(T4)<26nmol/L,反三碘甲状腺原氨酸(yT3)0.166nmol,血清促甲状腺激素(TSH)>8uI/ml,甲状腺球蛋白抗体(TGA)4.4%,甲状腺微粒体抗体(TMA)1.3%北京协和医院诊断为:慢性淋巴细胞性甲状腺炎所致的甲状腺功能减退治疗给予左旋甲状腺素钠(L-T4)终身替代治疗.由于体内甲状腺激素水平不易掌握,所以给药剂量不易控制,病情反复近半月自觉浮肿等症加重,遂求治于中医.刻诊:面色白,全身浮肿以双下肢为甚,腰部冷痛酸重,四肢厥冷,怯寒神疲,舌质淡胖,苔白,脉沉细中医辨证为水肿(肾阳虚寒型).治予真武汤加减,处方:茯苓10g,生姜皮10g,白术10g,附子15g,黄芪15g,泽泻10g,桂枝0g,甘草6g水煎服,日1剂;L-T4每日服用1次,每次100μg.15日后浮肿消失,其他诸症明显减轻.上方去泽泻、茯苓,生姜皮改为生姜,加巴戟天、淫羊藿各10g;L-T4减为50μg.继续服药15日,诸症消失停服L-T4,继服,.

上方10剂,以巩固疗效.随访2年甲状腺功能恢复正常,未复发(胡会欣.真武汤加减治愈甲状腺功能减退症1例.河北中医,2000,22(4):281)

按:《景岳全书·肿胀》云:"凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病.盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾.今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行."水肿发病机制与肺、脾、肾三脏密切相关,故治疗也应着重从该三脏辨证施治.肾阳衰微阴盛于下,故下肢肿甚;腰为肾之府,肾虚水气内盛,故腰痛酸重;肾阳疲惫,命门火衰,不能温养肢体,故四肢厥冷,怯寒神疲;舌质淡胖苔白、脉沉细乃肾阳衰、水气内盛之象.故以温阳利水之真武汤,方中附子大辛大热入肾经,温壮肾阳,化气行水为主药;茯苓、白术健脾渗湿;加桂枝温通阳气,黄芪补气兼可利水,泽泻善利水湿,生姜皮散寒利水,甘草即可助茯苓温中健脾,又可调和猪药为佐使药.本例寒湿较重,故去白芍药酸寒敛阴之性.诸药合用,共成暖肾健脾、温阳化气利水之剂,药到病除.