呕吐

呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌,自口而出为临床特征的一种病证.对呕吐的释名,前人有两说:一说认为有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之千呕;另一说认为呕以声响名,吐以吐物言,有声无物曰呕,有物无声曰吐,有声有物曰呕吐.呕与吐常同时发生,很难截然分开,因此无细分的必要,故近世多并称为呕吐.

呕吐是内科常见病证,中医治疗有较好的疗效.

《内经》对呕吐的病因论述颇详.如《素问·举痛论篇》曰:"寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也."《素问·六元正纪大论篇》曰:"火郁之发,…疡痱呕逆."《素问·至真要大论篇》曰:"燥淫所胜,…民病喜呕,呕有苦";"厥阴司天,风淫所胜,…食则呕";"久病而吐者,胃气虚不纳谷也."若脾阳不振,不能腐熟水谷,以致寒浊内生,气逆而呕;或热病伤阴,或久呕不愈,以致胃阴不足,胃失濡养,不得润降,而成呕吐.如《证治汇补·呕吐》所谓:"阴虚成呕,不独胃家为病,所谓无阴则呕也."

另外,饮食所伤,脾胃运化失常,水谷不能化生精微,反成痰饮,停积胃中,当饮邪随胃气上逆之时,也常发生呕吐.正如《症因脉治呕吐》所说:"痰饮呕吐之因,脾气不足,不能运化水谷,停痰留饮,积于中脘,得热则上炎而呕吐,遇寒则凝塞而呕吐矣."呕吐的病因是多方面的,且常相互影响,兼杂致病,如外邪可以伤脾,气滞可致食停,脾虚可以成饮等.呕吐的病机无外乎虚实两大类,实者由外邪、饮食、痰饮、气郁等邪气犯胃,致胃失和降,胃气上逆而发;虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足使胃失温养、濡润,胃失和降,胃气上逆所致.一般来说,初病多实日久损伤脾胃,中气不足,可由实转虚;脾胃素虚,复为饮食所伤,或成痰生饮,则因虚致实,出现虚实并见的复杂病机.但无论邪气犯胃,或脾胃虚弱,发生呕吐的基本病机都在于胃失和降,胃气上逆.《济生方·呕吐》云:"若脾胃无所伤,则无呕吐之患."《温病条辨·中焦篇》也谓:"胃阳不伤不吐."呕吐的病位在胃,与肝脾有密切的关系.

【病案举例】

1.文某某,男,39岁,1997年5月23日初诊.肺癌术后2月,化疗过程中,胃肠反应严重,恶心呕吐剧烈使用甲氧氯普胺、维生素B6、铂乐宁治疗,效果欠佳,化疗被迫中断诊见:面色灰白,精神疲惫,体乏无力,不能饮食.体温38℃而寒热感觉,舌质红、舌体胖、有齿痕、苔黄腻,脉滑数.证属中焦湿热,胃失和降.予三仁汤加味,药用:杏仁12g,白蔻仁12g,您苡仁30g,半夏15g,竹叶6g,厚朴15g,通草5g,滑石15g(包),陈皮12g,竹茹6g,藿香9g,佩兰9g,栀子10g.4剂,每日1剂,水煎服.服1剂,恶心呕吐减轻,少量进食;4剂毕,呕恶消除,饮食大增,精神转佳嘱继服原方6剂,诸症消除,继续化疗.

按:本案呕吐,因素体内伏湿热由化疗而引起.湿热之邪困阻中焦,气机阻滞,胃失和降.治以清利湿热,宣降气机.在三仁汤的基础上,加陈皮行气燥湿,藿香、佩兰芳香化湿,竹茹、栀子清热利湿.使湿热去,气机通,脾胃升降恢复正常,化疗得以顺利进行.252.张某,女,52岁,务农.呕吐伴发热2个月余、加重10天,于1999年8月12日入院.患者2个月前受惊吓后出现发热,体温最高达40℃,伴呕吐,经治疗月余后体温降至正常,仍呕吐,且呈加剧趋势.10天前行胃镜检查时胃镜难以插入,操作结束后呕吐加剧,进食即吐.某医院住院治疗乏效.就诊时仍进食即吐,无发热,大便7天未解,小便量少.查体:大肉如脱,骨瘦如柴,两眼惊恐状.心肺正常,腹软,小腹部硬实,神经系统正常.舌淡红,苔白厚腻.辨证为湿脾胃,治当宣畅气机,消利湿热,方以三仁汤加减:白蔻仁7g(后下),苦杏仁7g,生薏苡仁30g,姜半夏7g,厚朴5g,木通5g,淡竹叶9g,滑石30g(包),生甘草梢3g,藿香、佩兰各7g(后下),姜竹茹7g,春砂仁12g(后下),黄连2g.2剂,每剂煎4次,分4次口服.先予开塞露通导大便,并于双侧足三里穴位注射甲氧氯普胺5ml.嘱于穴位注射药物后1小时缓缓服14药液,切忌过速.当天将所剩药液分3次喝完.8月13日未再呕吐,并进食2次,患者要求出院.停用其他一切药物,予以中药2剂,基本以上方加减.8月15日复诊,无明显不适.予二陈汤加减,调理脾胃,服药3天.2个月后随访,患者已形体丰满,一切如常.

按:本案患者初起发热可能与惊吓或轻度感受外邪有关,适当用药可以治愈.病程迁延系湿邪留恋所致,或与用药不当有关.胃镜不能顺利插入可能与操作者的水平、患者过度紧张等因素有关,更进一步加剧了病情的恶化.大便的排除有利于胃肠功能的恢复,穴位药物注射起了很好的止吐作用,而三仁汤加减应用,对清利留恋湿邪无疑起到了至关重要的作用.