贲门癌术后反流性食管炎

食管贲门癌的根治手术,一般采用胃-食管吻合的方法.一方面由于食管下段括约肌的切除,His角消失,防止反流的解剖结构受损;另一方面由于手术中切除了有阻挡胃内容物反流作用的贲门,使过去不会进入食管的胃酸以及帮助消化的酶有可能逆流而进入到食管.同时因食管癌及贲门癌术中损及胃的迷走神经,故术后患者胃内液体和固体食物的排空均明显延迟.而在这些酸性物质的影响下,久而久之会使食管黏膜反复受到损害,以致出现反流性食管炎.

【临床应用】

临床上患者行贲门癌切除术后,其食管、胃连接部位的解剖结构也发生了改变,故常出现反流性食管炎等并发症,这大大影响了患者术后的康复和生活质量.施氏15采用半夏泻心汤加味治疗贲门癌术后反流性食管炎28例,取得了较满意的疗效.28例中,男9例,女9例;年龄52~76岁,平均63.2岁;均为中晚期胃贲门腺癌,其中17例经胸行贲门癌切除,用胃肠吻合器行远侧残胃-胸下段食管吻合术,11例经腹行贲门癌切除,用胃肠吻合器行远侧残胃-腹段食管吻合术;术后9~35天均有不同程度的反酸,胸骨后呈烧灼样疼痛,烧心及部分患者出现餐后反食,在平卧、弯腰或前倾时加重.纤维胃镜证实患者吻合口处正常,但在吻合口近端食管壁皱襞充血、水肿、局部糜烂,部分患者可见溃疡,且食管内见有胆汁.

诊断标准及分级均按1999年全国烟台会议通过的反流性食管炎的内镜诊断及分级1标准进行,且所有病例均属Ⅱ~Ⅲ级.中药予半夏泻心汤加减:半夏10g,黄芩10g,干姜6g,党参15g,生芪15g,黄连2g,蒲公英15g,甘草5g,大枣2枚.泛酸者加煅瓦楞15g、乌贼骨15g;腹胀甚,嗳气频者加柴胡6g、厚朴10g、莱菔子15g;烧心感甚者加知母10g、丹皮10g;纳呆、便溏者加苍术10g、佩兰10g;胸骨后隐痛不适者加白芍15g、延胡索10g.每日1剂,水煎,分2次服.30天为1疗程.结果:治愈12例,占42.85%;好转14例,占50%;无效2例,占7.15%.总有效率为92.85%.

【病案举例】

龚某某,男,69岁.因贲门癌于2003年4月经胸行贲门癌切治术(食管下段胃吻合术),其病理切片示贲门腺癌.术后2月余,出现泛酸、有烧心感、胸骨后隐痛不适、腹胀等并发症,予口服雷尼替丁吗丁啉等2周后,症状时缓时作.胃镜检查:食管胃吻合口上方食管黏膜充血水肿,局部有糜烂,分型属Ⅱ级.舌红,苔黄,脉弦数.西医诊断:①贲门癌术后;②反流性食管炎.中医诊断:泛酸(肝郁胃热型)治以疏肝清热,和中降逆,应用半夏泻心汤加减.处方:半夏、黄芩、枳实、瓦楞各10g,党参、生芪、白术、白芍、蒲公英各15g,黄连g,吴茱萸3g服用1周后,诸症缓解,继服1月后,症状消失.随访半年,未见复发.

按:中医学认为,胃和食管同属中焦,为受纳、贮藏、腐熟、传化水谷之器官,而脾主运化,肝主疏泄由于贲门癌术后,耗气伤血,中焦运化无权,以致寒热食滞等诸邪内阻,脾胃虚弱,胃失和降上逆而致本病的发生,故其病机关键在胃气上逆,酸水泛溢,其病位在胃.治当以降逆制酸为大法,而半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》,为调理肝脾之要方.方中以半夏为君,降逆散结;配伍干姜以温中散寒;黄芩、黄连泻热开痞;加煅瓦楞收敛制酸;延胡索、白芍、甘草行气缓急止痛;蒲公英、生黄芪活血解毒;又以党参、茯苓、大枣益气健脾,以半夏配合使脾气能升,胃气能降,升降复常则症状自止.现代药理实验证明1,半夏泻心汤可以明显改善食管黏膜损伤程度;并对大鼠胃运动具有双相调节作用,在胃运动受抑制时促进胃运动,作用强于吗丁啉,而在胃运动增强时,抑制胃运动,而吗丁啉无此作用18.临床上在治疗术后反流性食管炎的同时,应注意生活起居,尤其术后半卧位睡眠是预防反流的有效方法,另外餐后应保持坐位或适当的散步,以促进胃排空饮食应少食多餐,预防反流的发生.