慢性乙型肝炎
肝炎可分为甲、乙、丙、丁、戊、己、庚7种类型,其中乙型肝炎是流行最广泛、危害最严重的一种传染肝炎.乙型病毒性肝炎(简称"乙肝")是由乙型肝炎病毒(简称"乙肝病毒")引起的肝脏炎性损害,临床表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀,部分病例有发热、黄疸,约有半数患者起病隐匿,仅在检查中发现乙肝病毒感染人体,、
后,广泛存在于血液、唾液、阴道分泌物、乳汁、精液等处,主要通过血液、性接触、密切接触等传播,所以乙肝的发病具有家族性.
本病属中医学"黄疸"、"胁痛"、"臌胀等病.中医学认为,本病的形成多由于湿热余邪未清,残留体内,迁延日久,损伤了人体正气,又复加情志郁怒,饮食不节,劳倦内伤,导致脏腑功能失调,阴阳气血亏损而发为本病.起病之源为湿热之邪壅遏日久,壅滞于肝则肝失疏泄,壅阻于脾则脾失健运.肝失疏泄,肝郁而气有余,横逆犯脾则为肝郁脾虚;肝失疏泄,气血不得调畅,血因气滞而瘀;脾失健运则湿邪内阻,湿邪为患易困脾阳,脾阳消乏,肾阳亦惫致脾肾阳虚;湿邪化热,伤人阴血,肝肾同源,久病深入肝肾,精血易耗,故本病后期多见肝肾阴虚之证.
肝之有病能影响脾胃,而脾胃对肝脏生理、病理上亦有明显影响.《内经》说:"食气入胃,散精于肝,淫气于筋".肝木需要脾胃水谷精微营养,脾胃有病,升降失常,则影响肝气的正常疏泄.张锡纯说:"欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为理脾剂中辅佐之品.所以然者,五行之土原能包括木水火诸脏腑,所以脾气上行则肝气随之上升,胃气下行则胆火自随之下降也".选用和胃健脾,开结散痞的半夏泻心汤加减治疗.说明通过脾胃为中心的辨证论治,可以使中焦得和,升降复常,肝木得以条达,临床症状很快改善,符合"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"的辨证思想.
【临床应用】
倪氏78应用经方半夏泻心汤加减治疗慢性乙型肝炎30例,疗效满意.
30例慢性乙型肝炎患者中,慢性活动性肝炎14例,慢性迁延性肝炎16例;男18例,女12例;年龄15~50岁;病史最长者10年,最短者1年.治疗基本方为法半夏、炒枳壳、黄芩、党参甘草各10g,干姜、黄连各3g,白花蛇舌草30g,全瓜蒌15g.腹胀纳呆者加楂、炒二芽;胁痛明显者加白芍、玄胡、丹参;肝脾肿大者加莪术、制鳖甲;ALT/AST不正常者加半枝莲;黄疸者加茵陈、郁金.文火煎煮每日1剂,分3次内服,1个月为1疗程,连服3个月.治疗结果:经过3个月治疗,复查乙肝"二对半"及肝功能,30例 HBsAg阳性转阴3例,占10%;23例 HBeAg阳性者转阴14例,占61%;肝功能不正常者18例中,完全恢复正常14例,占78%,好转4例,占22%
【病案举例】
(1)方某,男,42岁,干部.1993年1月5日初诊乙型肝炎病史8手,肝功能反复异常3年.初用联苯双酯,停药转氨酶即复升,复用强力宁等护肝降酶药物及中草药,谷丙转氨酶(SGPT)未能复常.诊时胁肋隐痛,脘痞腹胀,恶心呕逆,食欲不振,口干不欲饮,便溏,舌质暗淡、苔白,脉细弦.肝下界位于右肋下1.5cm,质实边钝,无包块及结节,脾刚扪及,颈、臂各一蜘蛛痣,SGPT2967.26mols-/l,A35g/L,g33g/L,r-g0.27,类风湿因子阳性, HBsAg,eAg均阳性,诊断为慢性活动性乙型肝炎.中医辨证为湿热久郁,湿遏阳气,热伤阴津,寒热错杂于中,气血失和,治宜辛开苦降,寒热并治,宣通中焦,疏导气血,以半夏泻心汤化裁.处方:半夏、黄芩、干姜、白术川厚朴、制香附、鸡内金各10g,茵陈、茯苓、全瓜蒌、党参、丹参各15g,柴胡、黄连、炙甘草各6g每日1剂,水煎2次温服.药进10剂,脘痞腹胀减轻,纳增呕止,余症同前.效不更方,继进月余,胁痛、腹胀消失,舌色转红,SGPT降至1266.92nmol·s-/L,A、g复常.原方去黄连、川厚朴、干姜,再服1月,SGPT正常,r-G0.21,类风湿因子弱阳性, HBeAg转阴,用参苓白术散调理2月余,随访1年,每隔3月复查肝功能,均属正常范围按:半夏泻心汤出自《伤寒论》,是仲景为寒热之气痞结而设,将之用来治疗慢性活动性肝炎转氨酶持续不降是以肝脏特有的生理病理特点为依据的.肝体阴而用阳,其母为水,其子为火,因而病机转化易寒易热.
热化者,可因湿热毒邪侵袭肝体,蕴结日久则伤阴津,或肝气郁结化火所致.寒化者,可因湿遏阳气,或过用苦寒清利之药使中阳削弱,或素喜寒凉之人脾胃阳气受损所致,寒热错杂于中,持续损害肝体,表现出肝功能不良的征象即转氨酶持续异常.用半夏泻心汤寒热并治,辛开苦降,宣通中焦,使脾复健运,肝复疏泄,土生木抑,热清寒散,遏阻之湿热消散,肝脏之功能得以恢复.临床观察结果显示运用半夏泻心汤治疗这类患者效果良好.说明了辨证属于寒热错杂所致的肝炎转氨酶持续升高者,半夏泻心汤化裁是十分有效的方法.
(2)李某,男,50岁,干部.2002年1月13日来诊.既往肝病史10年,4年前出现食欲不振,疲乏无力,大便2~4次/日,呈稀糊状,腹胀多矢气.曾被诊为慢性乙型肝炎.治疗1个月出院,此后病情反复发作,每次均有明显肠胃症状,近5天加重,于2002年1月13日再次住院.查肝功:ALT120U/L,其余均正常.B超示肝脾稍大(慢性肝损伤)、胆囊炎性改变.乙肝五项示:HBsAg阴性、抗-HBs阴性、 HBeAg阴性,抗HBe阳性,抗-HBc阳性.入院前一个月来曾用"甲氰咪胍"、"吗丁啉"、"多酶片"、"吡哌酸"等健胃、消胀、抗菌治疗,上述症状无明显改善仍有食欲不振、腹胀,口微苦,胃脘满闷,纳呆,懒惫、不欲动,睡眠差,仅3~4小时/天,肝区时痛,望形体矮胖,苔白润微黄,脉沉而有力,右关略虚.辨为寒热夹杂,阴阳失调,升降失常的慢性胃肠功能失调.治宜和中降逆消痞,予半夏泻心汤调和之:党参、清半夏各9g,干姜4g,黄芩9g,黄连3g,炙甘草4g,大枣4枚,以水500ml煎至200ml,再取水500ml煎至200ml,去渣、两煎液混合再煎取300ml,早晚分服,日1剂.15剂后,诸症减轻,肝区痛减轻,再服15剂后诸症逐渐消失,食欲增进,腹胀消失,精力充沛,大便成形,肝区痛消失,睡眠佳,肝功正常,B超示:肝稍大(慢性肝病),胆囊炎性改变好转801.
按:《金匮要略》曰:"呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之"肝病日久,由于失治、误治或身体素质诸因素,致使邪毒留滞、湿热郁久化火,灼伤阴液,致肝肾阴虚,后者又可加重肝郁,木郁克土,脾虚失运,造成水湿内停,方中用半夏以燥湿消痞,芩连苦寒以泄热,姜夏辛温以散寒,佐甘草、党参、大枣甘温以补脾胃之虚,而复其升降之职,诸药配合辛开苦降,寒温并用,阴阳并调,以达恢复中焦升降,燥湿除痞之目的.
(3)张某,男,32岁.胁痛腹胀年余,患肝炎已有2年,GPT在50~60单位之间.倦怠乏力,大便溏薄,纳差口苦,舌淡,苔淡黄薄腻,脉细弦而虚.为肝病日久,累及于脾,又长期服用大量苦寒清热之剂,脾气益损.故见倦怠乏力,腹胀纳差,大便溏薄.肝失疏泄,湿热邪毒留恋不去,故胁痛缠绵难愈.纳差口苦,舌苔淡黄薄腻是湿热留恋之象.舌质淡,脉细弦而虚,更是肝病及脾,脾气已虚之症.本例为脾虚肝郁,湿热留滞之胁痛.治宜补脾疏肝清湿热.方用半夏泻心汤补脾气,清湿热合疏肝之品.
方用:半夏12g,黄芩9g,黄连6g,郁金9g,干姜2g,柴胡9g,当归9g砂仁(后入)3g,党参10g,生炒薏苡仁各30g,谷芽、麦芽各15g,焦山楂、焦神曲各12g,炙甘草6g.7剂.复诊时胁痛腹胀减轻.原方出入调治3个月,胁痛消失,复查GPT恢复正常.
按:本例胁痛是肝郁气滞、湿热留滞在先,日久脾气亦虚在后.《内经》曰:"见肝之病,知肝传脾,当先实脾".此时,补脾气已是当务之急.半夏泻心汤加味,方内党参、砂仁、生薏苡仁、炒薏苡仁、炙甘草补脾助运,少入小量干姜能鼓舞脾气,同时又可纠正长期服用苦寒清热药之偏.半夏、干姜、黄芩、黄连辛开散痞,苦寒清湿热.合入疏肝理气之柴胡、郁金及养血活血之当归,药证合拍,顽症得愈.
