【配方组成】天花粉20g.瞿麦20g.附子15g,山药20g

泽泻20g,茯苓15g,麦冬20g,知母15g,桂枝15g,黄芪

15g,甘草10g

【作用与功效】益气、健脾、利湿.

【适应证】肾小球肾炎或肾病综合征出现水肿,小便不利,口渴咽痛或胃脘灼热,舌红苔燥,形寒肢冷,四肢困重、头昏沉,大便不实,腰膝酸痛、沉重.

【张氏临证心得】辨为肺、脾、肾功能失调,肺热脾虚肾寒,上热下寒,寒热交错之证.肺为水之上源,若肺热则失于清肃下行,一方面呈现咽干口渴舌赤少津另一方面出现小便不利形成水肿;脾主运化水湿,为人体水液代谢之枢纽,若脾虚则运化功能受阻以使水湿不得运行而停蓄;肾司开阖,若肾阳虚则畏寒肢冷,开阖失司小便不利.

综上三脏寒热交错为病机之症结.方用天花粉、知母、麦冬以清肺,肺热清则清肃下行;黄芪、山药、茯苓、泽泻益气健脾利湿,脾气健则运化功能复常,水湿得以正常分布自无停蓄为患;附子、桂枝温肾阳,肾阳充则恢复其开阖功能.

1999年10月曾治一呼姓妇女肾病综合征,经用泼尼松、雷公藤多苷及中药益气补肾清热等皆无效,来门诊求治.眼脸及双下肢浮肿不消,口千咽痛舌燥质红,下午低热37.8℃左右,尿少腰痛,畏寒面,脉沉滑.尿蛋白+1~+,红细胞5~7个/HP,血浆总蛋白62g/L,白蛋白28g/L,球蛋白34g/L,胆固醇、三酰甘油均高于正常值,诊断为肾病综合征,此病人曾系统用过泼尼松、环磷酰胺等药疗效不明显,为难治性肾病综合征.

据其脉证分析,辨证为肺热脾虚肾寒证,投以本方加山豆根20g,重楼30g,服药14剂,体温转为36.7℃,尿量增多,24小时达2000ml左右,浮肿明显减轻,尿蛋白+~11+.继服14剂,浮肿消退,口千咽痛大减,尿蛋白+~+.以此方化裁继服50余剂,诸症皆除,尿蛋白一~±,血浆蛋白正常,从而缓解.

又治一张姓患者48岁,肾病综合征病史半年余,尿蛋白1~+11+,红细胞5~7个/HP,血肌酐259μmo/L,尿素氮1051mmol/L.周身水肿,小便不利,口干咽痛,胸中烦热,手心热,腰痛畏寒,少腹痛喜按,大便溏,舌质红少津,脉滑.曾用泼尼松、环磷酰胺及中药补脾肾药皆效果不显,辨证为肺胃热、脾肾虚寒、上热下寒、寒热错杂证,于本方加白术20g,炮姜15g,服药14剂复诊,口干及下腹痛、大便溏均好转,唯尿检蛋白,红细胞0~1个/HP嘱继服药,症状明显减轻,周身有力,舌见润,五心烦热亦轻.

嘱继续服药前后60剂,尿蛋白3次检查皆阴性,红细胞一,血肌酐150umol/L,尿素氮9.56mmol/此后病人坚持以本方化裁服药,治疗6个月,尿蛋白一~±,血肌酐及尿素氮皆下降至正常值,痊愈上班已5年余未复发.

【解读赏析】近年来许多中医、中西医结合工作者通过肾穿刺活检病理与中医辨证的相关性研究,发现治疗慢性肾炎要注意以下几点:①不同病理类型的肾炎临床表现各异,中医辩证分型也有所不同,如膜性肾病与肾病综合征就有很大的差异.②临床应根据不同病理类型选择不同的治疗方案.

如能细致辨证,不但可以提高疗效,减少复发,还可能减轻疾病产生的局灶节段性肾小球硬化、膜增生性变化.③采用中医辨证分型时,只有将本证和标证联系起来,方能对疾病病机有更完善的认识.