【配方组成】黄芪25g，人参10g，白术（炒）9g，茯苓9g，白芍（炒）9g，柴胡6g，香附9g，佛手6g，瓦楞子（煅）12g，木香6g，砂仁6g，甘草3g

【作用与功效】健脾益气，疏肝和胃镇痛。

【适应证】胃痛，嗳气，偶反酸。，

【张氏临证心得】曾治李某，男，20岁。初诊日期：2004年8月10日。胃痛反复发作日久。素有胃痛病史。每因食凉而作，曾服用中药（具体不详）症状有所缓解、现胃痛不胀，时胃中灼热，偶嗳气，偶反酸，体倦乏力，睡眠多梦，时梦遗。晨精神不振，纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦弱。

诊为胃脘痛，肝脾不和证。治以健脾益气，疏肝和胃镇痛。

嘱其忌寒太过，避免劳累太过。

二诊：药后胃中灼热、嗳气未作，仍胃痛，多于晨起发作，反酸阵作，体倦神疲，睡眠多梦。舌淡红苔薄白，脉弦弱。药后胃中灼热、嗳气未作，说明郁热渐去，胃主通降之机渐复；胃痛与体倦、神疲、睡眠多梦、脉弱仍在，说明脾气虚，肝脾不和之机未复。虚则补之不能立即取效，故诊治无须修改。

胃痛多于晨起作，则说明气郁之征明显，故治宗上方意，但加郁金6g以加强行气疏肝之力。水煎服3剂，日1剂。

三诊：自行加服上方4剂，药后胃痛减，体力复，精神好转，眠可，胃中灼热、嗳气及反酸均减轻，仍晨起胃隐痛，食后缓解，近日口疮。舌淡红苔薄白，脉弦弱。方药对证，药后病情缓解，脾气虚之病机改善明显。近日口疮，且胃隐痛晨起作，说明肝郁之征见，故治疗以疏肝解郁为主，兼以健脾益气，方以逍遥散合四君子汤加减。

当归9g，白芍（炒）9g，柴胡6g，陈皮9g，人参10g，白术（炒）9g，香附9g，佛手6g，瓦楞子（煅）12g，木香6g，砂仁6g，郁金6g，甘草3g。水煎服6剂，日1剂。嘱其忌寒凉、辛辣太过。

四诊：自行加服前方4剂，药后胃痛止，胃中灼热、嗳气及反酸未作，体力复，唯晨起胃脘不适，食后缓解，偶晨起恶心。舌红少苔，脉弦弱。药后症状基本消失，唯脾气虚之征尤在，效不更方，治宗上方意，仍以疏肝解郁，健脾益气和胃为治，但加茯苓6g，黄芪25g以加强健脾益气之功善后。水煎服6剂，日1剂，嘱其平素忌寒凉太过。药后病愈。

方以四君子汤合黄芪补气汤加减，以健脾益气治脾气虚之本，脾气旺则一身之气足，肝气足则疏泄有度，并达土中泻木之效。芍药甘草汤加减柔肝缓急以止痛，调和肝脾，使木能疏土。柴胡、香附、郁金以疏肝理气，并助脾胃气机升降。佛手、煅瓦楞子为调和肝与脾胃关系而伍。三诊脾气虚之机渐复，天人相应，一日分四时，朝则为春，配五脏为肝，胃隐痛晨起作，说明肝郁之机突现，故治疗方案改为疏肝解郁为主，兼以健脾益气，方以逍遥散合四君子汤加减。

当归、白芍（炒）养血柔肝，养肝体以助肝用；柴胡疏肝解郁，白芍与柴胡对用，又有防柴胡劫肝阴之弊，肝复疏泄，则木能疏土，促进脾胃气机升降。加香附、郁金加强疏肝解郁之力。加佛手、煅瓦楞子以调肝胃气滞。

四君子汤加减，以健脾益气和胃，以达清升浊降，又防理气药过多伤气之弊。伍陈皮、砂仁、木香为理气和胃，并防益气之品壅滞之偏。四诊药后症状基本控制，但唯脾气虚之征尤在，虚则补之非一时之力，故加茯苓、黄芪以加强健脾益气之功以治本而善后。

本案治疗过程从健脾益气为主，兼以疏肝理气，到疏肝解郁为主，兼以健脾益气，最后以两者并重以善后，整个诊治过程，病机分析主次清晰，阶段性明确，体现了中医学辨证论治的优势，故治疗效果明显，药后病愈。

【解读赏析】肝脾不和是从肝论治胃脘痛常用辨证分型之一。从经典“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》）的论述，提示肝与脾关系失常而病的常见发病途径有肝病传脾。但从胃脘痛肝脾不和证的临床表现看，肝脾不和，多是在脾气虚，一身之气不足，导致肝气虚疏泄不及，或脾气虚，血生化不足，血不养肝，而致肝疏泄不及，即我们常说的土虚木乘。

因此，胃脘痛肝脾不和的病机在病变的不同发展阶段，有肝脾不和以脾虚为主和肝脾不和以肝郁为主的主次之分，临床辨证论治必须主次清楚，方能疗效显着。本案胃脘痛肝脾不和证案即是对这一特点的体现。脾气虚，食凉则伤脾。

脾气虚，中焦升降之机弱，土虚木乘，中焦气机郁滞不通则胃脘痛。

脾气虚，清气不升则体倦乏力，精神不振，睡眠多梦。

脾气虚弱，清不升则影响浊不降，胃失和降则嗳气。胃中灼热、反酸示中焦时有郁热之征。脉弦弱，示气虚肝气郁滞之象。本案初诊、二诊胃痛与体倦乏力、精神不振、脉弱、多梦并见示中焦气机郁滞以清气不升为主，即胃脘痛偏脾气虚为主，肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃气机升降，土虚木乘，故诊为肝脾不和，治以健脾益气，调和肝脾。