泻下通瘀方

【配方组成】大黄、芒硝各10~15g,枳实、桃仁各10g,地黄30g,麦冬、猪苓各15g,白茅根30g郁热在下,加牡丹皮、赤芍、牛膝各10g水邪犯肺,加尊苈子、桑白皮各10g;阴伤明显,加玄参15g

【作用与功效】泻下通瘀.

【适应证】流行性出血热等热毒由气入营,气化失宣,瘀毒、水毒相结征.

【周氏临证心得】热毒由气人营,热与血搏,血热血瘀,郁热里结,三焦气化失宣,瘀毒、水毒相互为患,是从发热期发展至低血压休克、少尿两期的病理基础.为此,泻下疗法可以较广泛地应用于出血热的几个主要病期,发热早期用之可以减轻病情,阻断传变;低血压休克期热厥证用之,通过清泄热毒,邪去则厥自复;少尿期用之,可以通利二便,改善肾功能.概言之有下热毒、下水毒等多种综合作用.

通瘀主要是针对"郁热"里结阳明,下焦血结水阻所采取的措施,而泻下与通瘀的联合应用,治疗少尿期蓄血、蓄水证,其疗效尤为满意.因邪热从腑下泄,下焦壅结的郁热得到疏通,则肾的气化功能也可相应地改善.据此研制的泻下通瘀合剂,具有显着疗效.

曾治热毒壅盛、血瘀水停案,陈某,男,52岁,部.

1982年12月23日入院,1983年1月6日出院,住院号7685.

5d前形寒发热,全身酸痛,继之身热加剧,高达40℃,头身疼痛,恶心呕吐.在乡医院拟诊为流行性出血热,采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等治疗.1d来热退神萎,腰痛明显,尿少,日400ml左右,小便短赤,口干口苦,渴而多饮,大便5d未行,舌苔焦黄,舌红绛,脉细滑.因病情加重,转来住院治疗.呈急性病容,神萎倦怠,颜面潮红,双睑轻度水肿,球结膜下出血,胸、背、两侧腋下有散在出血点,两,,肺未闻及干湿啰音,心律齐,每分钟80次,心音稍低钝,无病理性杂音,腹满无压痛,肝脾(一),两肾区有叩击痛,神经系统(一)辨治经过:热毒壅盛,弥漫三焦,血瘀水停,治予泻下通瘀.药用生大黄(后下)30g,芒硝(分冲)24g,桃仁12g,怀牛膝12g;鲜生地黄60g,麦冬20g,猪苓30g,泽泻12g白茅根30g,配合西药支持疗法,药后大便日行6~7次,小便随之增多,呃逆亦除,2d后原方去芒硝加车前子15g,继服4d,小便日行5600ml,渴喜冷饮,寐差多言,烦扰不宁,舌红少苔,脉细数.热毒劫阴,心肾两伤,治予滋肾清心、养阴清热,药用北沙参、石斛各15g,地黄30g,玉竹、怀山药、山茱萸各12g,牡丹皮、知母各10g,龙骨30g,覆盆子15g,莲子心3g,白茅根30g,服4d后烦渴已解,神静,尿量递减至每日2206ml,尿检(一).转予滋阴固肾善后.

【解读赏析】《温热逢源》说:"寒邪潜伏少阴,得阳气鼓动而化热.苟肾气不至虚馁,则邪不能容而外达.其最顺者,邪不留恋于阴,而径出于三阳,则见三阳经证.太阳则恶寒发热,头项疼,腰脊强,治宜豉、芩,合阳旦汤.阳明则壮热鼻干,不得卧,治宜豉、芩,合葛根、知母等味.少阳则寒热往来,口苦胁痛,治宜芩、豉,合柴胡、山栀等味.其邪初出三阳,或兼新感,外有恶寒无汗等证,则桂、葛、柴胡,自当参用.若里热已甚则不宜桂枝,壮热汗多则不宜葛根,内风易动则不宜柴胡,此则又在临时之化裁矣.《难经》指出:温邪行在诸经,不知何经之动也.故其发也,本无定处,大略乘经气之虚,或夹别邪而发.如太阳虚则发于太阳,阴气虚则恋于阴分.其有温邪化热已出三阳,而未尽之邪尚有伏于少阴而未化者(此肾气不充,宜兼温托);即或全数化热,而其热有半出于阳,半恋于阴者(此阴气不足,不能托邪,当兼养阴);用药总宜随证化裁,活泼泼地,方能应手取效也."《刘河间伤寒医鉴》指出:"《活人书》云:阳明证宜下,少阴证宜温.又曰:少阴病,一二日,口中和,其背恶寒者,宜四逆汤.又云:三阳证宜下,三阴证宜温.少阴病,发热,脉沉,麻黄附子细辛汤主之,少阴病,二三日,当见少阴证,无阳者,宜麻黄附子甘草汤,皆阴证表药也又云:发热而恶寒者,发于阳也,麻黄、桂枝汤主之守真云,夫辨伤寒阴阳之理者,邪热在表,腑病为阳,邪热在里,脏病为阴.

世俗妄谓有寒热阴阳之异,误人多矣寒病周有然非汗病之谓也,止为杂病,不可与汗病同科.且造化为汗液之气者,乃阳热之气,非阴寒之所能也,观万物热极而反出水液,明可知矣.况身热为热在表,饮水为热在里,其伤寒病,本末身凉不渴,及小便不黄,脉不数者,未之有也.虽仲景有四逆汤证,表热里和,误以寒药下之太早,表热未入于里,里寒下利不止,及表热里寒自利,急以四逆汤温里,利止里和者,急于解表也.故仲景四逆汤证后,复有承气汤寒药下热之说.由是伤寒汗病,经直言热,而不言其有寒也.经言三阴证者、邪热在脏在里,以脏为里为阴,当下热者是也.

按《素问》论伤寒热病三篇,皆名曰热竟无寒说,兼以《灵枢》诸经运气之说推之,则名为热病,诚非寒也."伤寒三阳证,太阳为开,少阳为枢,阳明为阖.邪至阳明,无所复传矣.经邪入腑,初时结实未甚,心烦恶热,腹胀满,不大便,蒸蒸发热,与调胃承气缓中泻热结;邪热结于小肠,大腹胀满,可选用小承气汤,藉大黄之荡涤,枳、朴之苦辛泄降;若邪热结实胃腑,胸痞腹满,按之不硬,大便秘结,日晡潮热,手足心汗出,苔黄燥焦黑,或老黄若沉香色者,则非大承气汤之荡涤推逐,急下存津,难以为功.

太阳犯本,热结膀胱,血蓄回肠,少腹急结,其人如狂,小便自利,大便色黑者,宜用桃核承气汤;如郁热搏结已甚,少腹硬满,其人发狂者,则须抵当汤破血活血;温病屡经发汗利小便,津液消亡,而为脾约不大便者,麻子仁丸以润下之.温热暑湿疫毒,初为新邪逗引而发,病在肺卫,伏气自内而发,旋见阳明气分见症,经邪入腑,里热结实,与伤寒治法,并无二致.特以腑热邪毒,上蒸心脑,神昏谵语为异耳,周先生每选犀连承气汤泄热通腑,清心醒脑.

伏邪化火,火必有毒,毒人血分,可用十全救补汤,陈

氏四虎饮,清凉攻毒散随宜而用.若邪毒结实在腑者,则须解毒承气汤解毒通腑;邪热烁津,液为汗耗,胃津消亡,致腑热已结者,又须增液承气汤增水行舟.然非大实大聚者,未可轻试.