标题：
半夏厚朴汤
【配方组成】半夏、茯苓各12g,厚朴9g,生姜15g,紫苏
叶6g
【作用与功效】行气散结,降逆化痰.
【适应证】痰气交阻,咽中如有炙脔,或如梅核,在咽喉之间,咳不出,咽不下,或因痰饮中结,呕逆恶心.舌苔白润或白腻,脉弦缓或弦滑.
【徐氏临证心得】痰气交阻,如咽中不适,如有物阻,胸闷,或自诉胸骨后不适,舌苔薄白,脉象稍弦,症状的发作与加重常和情绪不佳有一定的关系.其方厚朴也可用花(厚朴花).并可加桔梗、枳壳、青皮.或陈皮以调升降气机.如有咽干而痛,咽弓充血者,去厚朴、紫苏,配加射干、挂金灯、金果榄等清热利咽口.患者韩某,女,54岁,职工.初诊日期:1993年7月1日.主诉:咽中不适,如有物阻4个月,胸骨后隐痛1个月.患者于4个月前起病,咽中不适,如有物阻,有痰不易咳出.曾去耳鼻咽喉科诊查,谓慢性咽炎,经服药及含片等治疗,效果不着.每于情志不畅时症状加重.近1个月来胸骨后隐隐作痛,吞咽并无困难,饮食尚可,口干而饮水不多.大便正常,夜寐欠佳.近经某院内科诊治,胃镜检查谓慢性浅表性胃炎,有少量胆汁反流.前后数月内已服西药不少,症状仍然,且有加重之感,乃来院诊治.面色无明显病容,舌苔薄白,舌质淡红,脉象细弦.咽弓轻度充血,两侧扁桃体不大,心肺()上腹无压痛,肝脾不大.心电图示窦性心律不齐.Ⅹ线食管钡剂检查未见异常.
据症似属"梅核气".病位在咽管上段,病机系痰气交阻,治当理气化痰,可以半夏厚朴汤为主方.经百日未得改善,兼有胸骨后隐痛,痛位较固定,可能由于气郁日久而血行不畅.吞咽无困难,饮食无噎塞感,故尚无噎膈的诊断依据.
从胃镜检查而论,患者有慢性浅表性胃炎.胃与食管相连,报告中有"少量胆汁反流",胆汁既可反流至胃,也有可能从胃部再反流至食管.胆汁属碱性液,对胃与食管黏膜均可引起损害."胆随胃降",胃以降则和.目前虽未见食管炎症征象,但不排除反流性胃食管病变.治法拟在理气化痰之中,佐以行瘀,再加降逆之品,亦属妥善之举.
处以上方,每日1剂,2次煎,分4次服.服7剂,咽
中不适减轻,每日咳出痰液3~4口,胸骨后隐痛亦见缓,一昼夜中仅痛1~2小时,程度减轻.续服7剂,症状进一步改善.乃于原方中去厚朴,改用厚朴花,法半夏改为6g,去威灵仙、生姜,加麦冬15g.再服10剂,诸症渐消失.以后处方用厚朴花6g,麦冬15g,生甘草2g,木蝴蝶3g,每日1剂,开水泡闷后代茶饮服,历月余颇安,症状未见反复.随访8个月,笑谢平安.
食管古称"咽系",为"胃之系".《医贯》所载:"咽系
柔空,下接胃本,为饮食之路."不仅说明食管的解剖特征,还指出其具有"柔空"的生理特点.据有些解剖生理书籍所述,食管的肌纤维和神经分布在人群中各有微细结构的差异.
《金匮要略》早有"妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之"的记载.以"妇人"为多,病因以饮食不当,特别与情志不畅及体质有关.《圣济总录》描述其症状谓"咽喉噎闷,状如梅核",后世遂有"梅核气"之名.此症一般有属食管功能障碍,有属食管上段炎症,因常伴有慢性咽炎,故食管疾患之诊断易被忽略.慢性咽炎在成年人中患病率十之八九,男多于女,而食管功能障碍引起"咽中如有炙脔"却以妇人为多,此中机制,值得进一步研究.
【解读赏析】患者继而出现胸骨后隐痛,经检查排除心脏、纵隔疾患.结合胃镜所见,推测可能是食管功能障碍又加轻度炎症,胃、食管反流性病变引起的症状.按中医学理论分析,痰气交阻,血行不畅,病久入络,然以痰气郁结为主.痰气能得消散,气行血行,其疾自瘳.加"降逆"之法,降胃气,降胆,防气逆,符合"胃宜降则和"之原则.
立方选药,半夏厚朴汤全方诸药俱用.唯用紫苏梗而不用紫苏叶,意在"梗能主中",行气而宽胸利膈,疏调肝气而和胃气,对食管病、胃病,紫苏梗优于紫苏叶.
方中木蝴蝶利咽疏肝,枳壳和胃理气.通草宣通,威灵仙走而不守,宣通十二经络,与赤芍相配,行瘀通络.历来常用威灵仙治骨鲠在咽,实际上也是治疗食管疾病的常用良药.胃气上逆而致呃逆者,有用柿蒂、刀豆子之方,此例虽非呃逆,在临床分析中已言及防其胆汁反流,故降逆之法甚为必要.除半夏、枳壳以外,徐氏经验常加柿蒂与刀豆壳,以壳代子,更兼理气之功,二味虽非主药,却是本方之特点之一.
药既取效,减厚朴、半夏之辛燥,加麦冬以"润燥相合",以后改用厚朴花等泡服代茶,巩固其效,方便服用.至于初诊所嘱每日1剂,2次煎,分4次服,乃宗《金匮要略》半夏厚朴汤"日三夜一服"的方法.此方此症,必须增加服药次数,以增药效,1日4服之效确实高于1日2服,徐氏曾云:"已历试不爽."盖半夏厚朴汤源自《金匮要略》,是主治咽喉部有异物感的专方.《金匮·妇人杂病脉证并治第22》指出:"妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之."所谓"炙脔",是中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎,吐之不出,吞之不下,古人称之为"梅核气",女性尤其多见.表现为咽喉中有异物感,吞吐不得,情志不畅,胸闷,舌苔白腻,脉弦滑.此证多见于现代医学的咽神经官能症、慢性咽炎.《金鉴》上说:"此病得于七情郁气,凝涎而生,故用半夏、厚朴、生姜辛以散结,苦以降逆,茯苓佐半夏,以利饮行涎,紫苏芳香,以宣通郁气,俾气舒涎去,病自愈矣."又,《金匮方歌括》指出:"方中半夏降逆气,厚朴解结气,茯苓消痰;尤妙以生姜通神明,助正祛邪;以紫苏之辛香,散其郁气.郁散气行,而凝结焉有不化哉."该方证多因痰气郁结于咽喉所致.情志不遂,肝气郁结,肺胃失于宣降,津液不布,聚而为痰,痰气相搏,结于咽喉,故见咽中如有物阻、咳吐不出、吞咽不下;肺胃失于宣降,还可致胸中气机不畅,而见胸胁满闷、或咳嗽喘急、或恶心呕吐等.
气不行则郁不解,痰不化则结难散,故宜行气散结、化痰降逆之法.方中半夏辛温人肺胃,化痰散结,降逆和胃,为君药.厚朴苦辛性温,下气除满,助半夏散结降逆,为臣药.
茯苓甘淡渗湿健脾,以助半夏化痰;生姜辛温散结,和胃止呕,且制半夏之毒;紫苏叶芳香行气,理肺疏肝,助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气,共为佐药.
全方辛苦合用,辛以行气散结,苦以燥湿降逆,使郁气得疏,痰涎得化,则痰气郁结之梅核气自除.该方为治疗情志不畅,痰气互结所致的梅核气之常用方.
临床应用以咽中如有物阻,吞吐不得,胸膈满闷,苔白腻,脉弦滑为辨证要点.若气郁较甚者,可酌加香附、郁金助行气解郁之功;胁肋疼痛者,酌加川楝子、延胡索以疏肝理气止痛;咽痛者,酌加玄参、桔梗以解毒散结,宣肺利咽.
现代常用于癔症、胃神经官能症、慢性咽炎、慢性支气管炎、食管痉挛等属气滞痰阻者.方中多辛温苦燥之品,仅适宜于痰气互结而无热者.若见颧红口苦、舌红少苔属于气郁化火,阴伤津少者,虽具梅核气之特征,亦不宜使用该方.药理上,本方给小鼠连续服用6日,可显着抑制自发运动,尤在暗活动期作用更显,停药后该效应可持续2天,说明本方有显着的镇静作用.
临床用本方加减,还治急性肠炎:半夏、厚朴、紫苏梗、苍术各6g,茯苓9g,甘草3g,腹胀痞满加藿香;苔厚腻加草蔻.水煎服,有很好的增进肠道功能等作用.
