【配方组成】党参24g,厚朴12g,白术或苍术(制)12g茯苓30g,柴胡15g.茜草12g,郁金10g,枳壳12g,黄芩15g鸡内金15g大便溏稀者、去枳壳,加炮姜(炭)10g,乌梅24g消化功能改善后,可加当归12g,白芍30g水煎服
【作用与功效】疏肝健脾,理气化湿.
【适应证】脾虚气阻证
【潘氏临证心得】症见面色苍黄,肝、脾区或见隐痛,乏力,厌食,脘腹胀满,食后更甚,肠鸣矢气,大便溏稀,或伴有下腿轻度水肿,舌边现齿痕,舌淡或呈灰色,苔白腻,脉象濡细.其他兼症治法同肝郁血瘀症.
【解读赏析】肝炎后肝硬化是各种病毒性肝炎进展至终末期最常见的表现,尤以乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎所致肝硬化最为常见.全国慢性乙肝患者约3000万,30%转化为肝硬化;而丙肝病毒感染者在我国至少有3840万例,它也是造成肝硬化的主要原因.
肝纤维化是发展至肝硬化的中间环节,肝炎后肝硬化是现代病名,中医原本无此称谓,但根据其临床表现特征、常将其归入"积聚""臌胀""胁痛"等病的范畴.正虚邪恋是多种慢性肝病肝纤维化的共同病机,染疾后病毒性肝炎引起的肝纤维化多为湿热疫毒所犯,虽表现各异,只是疫气厚薄不同而已.肝纤维化之临床表现与传统伏气理论相吻合,发病之初即见湿热内伏之象,而表证不显.
肝纤维化可归入络病进行辨治,其主要病理机制是"毒损肝络,痰瘀交阻".认为慢性肝病发展至肝纤维化,进而出现门脉高压,肝硬化的过程,是一个由络伤气滞,进而发展至痰湿阻络,痰瘀交阻的过程.基本病机是血瘀痰结.由于肝炎后肝硬化的变证、并证较多,证型复杂,因此,结合临床具体表现,进行辨证论治,至关重要.
现代医学的肝硬化腹水属于中医学"臌胀"范畴.对于治疗肝硬化腹水,《格致余论·臌胀论》中说,臌胀之成因,气血水湿胶结为标,脾虚为本,臌胀是以腹部膨胀如鼓而命名.《臌胀论》:"以其外虽坚满,中空无物,有似于鼓,其病胶固,难以治疗,又名曰蛊,若虫侵蚀,有益之义."指出了臌胀的特征与性状,表现为水停腹内,腹部胀大坚满,皮肤绷紧,按之坚硬.由于病情迁延,日久不愈,故难以治疗.
臌胀的形成中,肝、脾、肾的功能失调,气血阻滞、水湿胶结是主要病机,但责之腹水的关键是脾的功能受到损害.
《素问·经脉别论》:"饮入于胃,游溢精气,上输于脾.脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱.水精四布,五经并行."指出了脾的运化水湿,传输水谷精微之气的功能,是使心肺之阳与肝肾之阴相互交融的中部枢纽,故《臌胀论》云:
心肺,阳也,居上;肝肾,阴也,居下;脾居中亦阴也,属土…脾具坤静之德,而有乾健之运.故使心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地交之泰,是为无病之人."若脾气运化的功能失常,必然会导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物.
若七情内伤,情志不遂,易使肝失调达,气机不利,日
积月累,则气血凝滞,肝脾受损;若脾素虚弱,六淫外侵,易使脾气益损严重,发而为病;若饮食不节,如饮酒太过,或嗜食肥甘厚味,使脾胃受损,运化失职,则痰水湿浊内生;若房劳过度,伤及肾脏,肾之气化功能障碍,不能蒸化水液而使水湿停滞加重等病因,均可直接或间接地损伤脾土,使之运化传输的功能失常,中枢转运受阻,可出现"阳白升,阴自降,成天地不交之否",因而"清浊相混,隧道壅塞,气化浊血,瘀郁而为热,热留而久,气化成湿,湿热相生,遂成臌胀".
现代医学认为,肝硬化腹水是由多种原因长期作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害,临床表现为肝功能损害和门脉高压及腹水形成,其中的腹水多为肝硬化由代偿期转为失代偿期的重要标志,通常伴有食欲缺乏、恶心欲吐、精神萎靡、面色萎黄等症状,这些都是中医学中脾虚的表现,因此,运用中医药治疗肝硬化腹水有其重要意义.
臌胀之治疗,重在健脾,兼以调气血、祛湿利水.慎用攻逐.臌胀之形成,本在于脾虚,标为气血痰水相互胶结,因而治疗上重在健脾,兼以调气血、祛湿利水.正如《臌胀论》中所说:"验致治法,理宜补脾,又须养肺金以制木,使脾无贼邪之虑;滋肾水以制火,使肺得清化之令.却盐味以防助邪,断妄想以保母气,无有不安."指出臌胀治法,重在补益脾气,然肝为木,木易乘土,故须养肺金以制木;肺为相腑,毗邻于君,易受心火影响,故宜滋肾水以制火;盐味入肾,久食多用则易伤肾,故饮食须清淡;情志不遂,易使肝气郁结,故宜调节情志,保持心境平和开朗.这些治疗措施、方法、方药运用得当,则能保母气,病能安.
临证治疗中,除注重调理脾胃外,应灵活运用益气补血药物.朱丹溪在《臌胀论》中论及正气虚弱,不能行正常的抗邪保卫功能,使邪气滞留不能驱于体外,故治疗上以白术健脾为主,气虚发为膨胀者予人参、厚朴、陈皮以补气行气血虚发为臌胀者予四物汤、厚朴、陈皮以补血行气;又加以芍药、黄连、木通、茯苓之类清热利湿,从而达到健脾为主,调气血、祛湿利水为辅的治疗目的.
现代医学对于肝硬化腹水,在治疗上一般采用控制水和钠盐的摄入,应用利尿药,严重者运用手术排放腹水等方法进行治疗,但是都不能从根本上治疗疾病,有时反而会带来很多不良反应.如腹水中含大量的蛋白,若反复抽取腹水,会导致蛋白大量流失,造成低蛋白血症,腹水反而加重.正如《臌胀论》云:"此病之起,或三五年,或十余年,根深矣,势笃矣,欲求速效,自求祸耳."一些医家不辨虚实,以求一时之快,滥用攻邪利水药物,虽然腹水在短时间内消退明显,但过后肿势更加明显,病情更加严重,使正气受损,预后不良.
因此,在运用攻邪利水药时,必须审查虚实之证,若"受病亦浅,脾胃尚壮,积滞不痼,而又有可下之证,亦易略与疏导".这些阐述对临床有着重要的指导意义.
