杏苏散
【配方组成】杏仁、桔梗、黄芩、贝母、紫苏叶各9g,枳壳、甘草、橘皮、前胡各6g,桑白皮、麦冬、生姜各3g,大枣3枚.
【作用与功效】发散风寒,宣肺化痰.
【适应证】治外感风寒、恶寒发热、头痛无汗、鼻塞清涕、咳嗽痰涌.
【董氏临证心得】秋燥证又分温燥和凉燥两种.温燥则见口、唇、鼻、咽均觉干燥,咳嗽无痰或少痰,甚至带血,痰液黏稠难咳,脉细数涩,舌少津等一派燥象,治以辛凉清润,桑杏汤加减主之.凉燥者温燥症状不重,且伴有恶寒,治宜辛散为主,佐以清润,杏苏散加减主之.风寒感冒,加防风、荆芥、羌活;风寒喘嗽合定喘汤;痰饮咳嗽,合二陈汤;咳痰喘嗽,加紫苏子、葶苈子;热甚,加柴胡、黄芩;头痛甚,加藁本、葛根、羌活;呕吐,加藿香、竹茹、神曲.
【解读赏析】吴瑭《温病条辨》谓:"燥伤皮毛,故头微痛恶寒也,微痛者,不似伤寒之痛甚也.阳明之脉,上行头角,故头亦痛也.咳嗽稀痰者,肺恶寒,古人谓燥为小寒也;肺为燥气所搏,不能通调水道,故寒饮停而咳也.鼻塞者,鼻为肺窍;嗌塞者,嗌为肺系也.脉弦者,寒兼饮也.无汗者,凉搏皮毛也.按杏苏散,减小青龙汤一等…若伤燥之咳,治以苦温,佐以甘辛,正为合拍.若受重寒夹饮之咳,则有青龙;若伤春风,与燥已化火无痰之证,则仍从桑菊饮、桑杏汤例…此苦温甘辛法也.外感燥凉,故以苏叶、前胡辛温之轻者达表;无汗脉紧,故加羌活辛温之重者,微发其汗.甘、桔从上开,枳、杏、前、苓从下降,则嗌塞鼻塞宣通而咳可止.橘、半、茯苓,逐饮而补肺胃之阳.以白芷易原方之白术者,白术中焦脾药也,白芷肺胃本经之药也,且能温肌肉而达皮毛.姜、枣为调和营卫之用.若表凉退而里邪未除,咳不止者,则去走表之苏叶,加降里之苏梗.泄泻腹满,金气太实之里证也,故去黄芩之苦寒,加术、朴之苦辛温也.""燥伤本脏,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脉弦,无汗,杏苏散主之."本方证为凉燥外袭,肺失宣降,痰湿内阻所致.凉燥伤、,及皮毛,故恶寒无汗、头微痛.所谓头微痛者,不似伤寒之痛甚也.凉燥伤肺,肺失宣降,津液不布,聚而为痰,则咳嗽痰稀;凉燥束肺,肺系不利而致鼻塞咽干;苔白脉弦为凉燥兼痰湿佐证.
遵《素问·至真要大论》"燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛"之旨,治当轻宣凉燥为主,辅以理肺化痰.方中紫苏叶辛温不燥,发表散邪,宣发肺气,使凉燥之邪从外而散;杏仁苦温而润,降利肺气,润燥止咳,二者共为君药.前胡疏风散邪,降气化痰,既协紫苏叶轻宣达表,又助杏仁降气化痰;桔梗、枳壳一升一降,助杏仁、紫苏叶理肺化痰,共为臣药.半夏、橘皮燥湿化痰,理气行滞;茯苓渗湿健脾以杜生痰之源;生姜、大枣调和营卫以利解表,滋脾行津以润干燥,是为佐药.甘草调和诸药,合桔梗宣肺利咽,功兼佐使.
本方乃苦温甘辛之法,发表宣化,表里同治之方,外可轻宣发表而解凉燥,内可理肺化痰而止咳嗽,表解痰消,肺气调和,诸症自除.方虽为治疗外感凉燥而设,但因凉燥乃秋令"小寒"为患,与外感风寒是同一属性的病邪,故临床也常用本方治疗外感风寒咳嗽.
桂枝汤
1二合五勺,煎成一合,去滓,一日分三回,温服.服后,啜热稀粥一茶杯,以助药力,温覆一时许,以遍身微似有汗者佳.
【作用与功效】解肌疏风,调和营卫.
【适应证】太阳病,发热、头痛、项强、自汗、畏寒、身痛或寒热往来,或下痢、盗汗等.
【董氏临证心得】伤寒所论太阳证是指热病初起,病位在表,主要在肺和足太阳膀胱经.临床症状属于表证.但由于人的体质不同,又可分为表虚和表实两类.表虚,症见恶风发热,头痛身体酸楚,颈项强,出汗,舌苔白,脉浮数,治用桂枝汤为主方.表实,症见恶寒发热,头痛身体酸痛,,,,颈项强,无汗,舌苔薄白,脉浮紧,治用麻黄汤为主方.
阳明证是指病邪入里,病位主要在胃肠,是邪热亢盛所出现的证候,临床上可分为经证和腑证两种.阳明经证,症状为高热,大汗出,口大渴,脉洪大有力,舌苔黄燥,治以,,,清热生津,用白虎汤加味主之.阳明腑证,症状为日晡发热,甚则谵语,腹胀痛拒按,口渴心烦,大便秘结,舌苔黄厚而干,脉沉,治以泻下热结,方用大承气汤主之.
阳明经证和腑证,皆属里实热证,可由太阳证由表入里传变而来,也可在疾病初期随即出现,病情比太阳证为重,常是太阳证的进一步发展.少阳证病在半表半里,病位主要在肝胆经络,是邪正交争于半表半里所出现的证候,症状为寒热往来、口苦、胸闷、干呕、头眩、胁痛、不思饮食、舌、、.
苔白或黄白相兼、脉弦等,治宜和解少阳,方用小柴胡汤或蒿芩清胆汤加减.少阳证可由太阳证向里传变而来,也可由阳明证出表传变而来.
【解读赏析】本方主要用于外感风寒表虚证,症见头痛发热,自汗出,恶风寒,鼻鸣干呕,舌苔薄白,脉浮兼缓和之象.外感风寒表虚证,是因风寒之邪从皮表侵入人体,但由于营卫不和,阳不能卫外,营不能内守,故自汗出而病不解.外邪搏于肌表而致头痛、发热、脉浮.肺主一身之表,肌表受邪,肺气不宣故鼻鸣,胃气不和故干呕.用此方解肌、疏风、调和营卫,其汗自止,诸症自愈.
本方用桂枝辛温可入透营分,和营散邪为主药;辅以白芍护营固里.二药同用,一散一收,营和则邪外出,邪出则卫自密,营卫调和,则汗自止.佐以生姜辛散以助桂枝达邪外出,大枣味甘以助白芍和营养阴;使以甘草甘缓调和百药,使诸药共达解肌发表、调和营卫之效.
本方加重桂枝为15g,名桂枝加桂汤,治奔豚气从小腹上冲至心下疼痛堵闷,发作欲死.一方为本方加紫肉桂3~5g,亦名桂枝加桂汤,治证相同.董先生常用此方(桂枝汤加紫肉桂)随证加减,治疗奔豚气病,效果甚佳.例如一男性患者,右胁隐痛,胃脘部发堵,食欲缺乏,自觉有气从小腹部上冲至胃脘部而致胃脘疼痛,胸胁憋闷气短,十分痛苦,曾在北京某大医院诊治2年多,未能确诊,亦未治愈.痛剧时曾注射哌替啶(度冷丁),亦不见效.董先生拟方:桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,生姜5g,大枣4枚,紫肉桂4.5g,柴胡10g,皂角刺6g,白蒺藜12g,红花10g,半夏10g,水煎服.服后小腹部之气不再上冲,经服药30多剂而诸症痊愈.
方中加附子6~10g,名桂枝加附子汤.原用以治疗太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者.董先生常以此方随证加减,用于治疗卫阳不固漏汗不止之证,每获良效.
风寒感冒属恶寒、身热、无汗、表实证者忌用.诸家经验谈《类证活人书》:凡发汗,欲令手足俱周,然一时许为佳,不欲如水淋漓,服汤中病即止,不必尽剂.然发汗须如常覆腰以上,厚衣覆腰以下,盖腰上流漓,而腰以下至足心微润,病终不解.凡发汗病证仍在者,三日内,可二三汗之,令腰脚周遍为度.
曹颖甫先生曾治一湖北人叶君,大暑之夜,游大世界屋顶花园,披襟当风,兼进冷饮.当时甚为愉快,顷之,觉恶寒,头痛,急急回家,伏枕而睡.适有友人来访,乃强起坐中庭,相与周旋.夜阑客去,背益寒,头痛更甚,自作紫苏生姜服之,得微汗,但不解.次早乞诊,病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿色痰浊甚多,盖系冰饮酿成也,两手臂出汗,抚之潮,随疏方,用:桂枝(四钱)、白芍(三钱)甘草(钱半)生姜(五片)、大枣(七枚)、浮萍(三钱)加浮萍者,因其身无汗,头汗不多故也.次日,未请复诊.
某夕,值于途,叶君拱手谢曰,前病承一诊而愈,先生之术,可谓神矣!
按一病一证之成,其病因每不一而足.本案示"风"之
外,更有"冷饮",外为风袭,内为饮遏,故见证较前案多一"吐"字,可见病人之证随时变化,决不就吾医书之轨范.而用药可加减,又岂非吾医者之权衡,观本方用生姜五片可知矣.曹颖甫先生因治一同乡之妻神经病,始识之.盖其妻饮食如故,但终日歌唱,或达旦不寐.诊其脉滑疾,因用丁甘仁先生法,用猪心一枚剖开,内藏辰砂二钱,甘遂二钱,扎住,向炭炉煨枯,将甘遂朱砂研成细末.一服而大下,下后安眠,不复歌唱矣.后以十全大补汤收膏调之,精神胜于未病时.
柯韵伯曰:此方不仅治伤风感冒,凡具有本方证者,如自汗、盗汗、虚疟、虚痢等,用此汤,随手而愈.
《汉方新解》谓"桂枝汤",适应热性病初期.叶橘泉亦谓适用伤寒及斑疹伤寒之初发期等.在两说以前,吴鞠通即以"桂枝汤"治温病,载在所着《温病条辨》之首方.其时诸大医家多有斥其非者.证以新解,叶说,均与吴氏同意.
而王清任《医林改错》,则竟谓头痛、身痛发热、有汗,乃吴又可所谓之瘟疫症,用"桂枝汤",从未治愈一人.但其文内并未写出恶风、恶寒、项强、脉缓等证.又未写出啜粥等服法,其无效固宜.或原是瘟疫而出现上述与太阳病几个相类之证状,误服"桂枝汤",不但无效,且可能使病证加剧.文后又云,用治新感温病,或加青蒿、生地黄等,甚佳.是治瘟病,原可用"桂枝汤",而必须加青蒿、生地黄耳.王雨三《治病法轨》,谓脉浮、内热、口渴,加生地黄、青蒿、花粉、牡丹皮之类.与前王同意.在吴鞠通、王清任以前,有用"桂枝汤"加生地黄,以治瘟病者,为喻嘉言所首创.其言曰:
"余用‘桂枝汤’加生地,以佐芍药之不逮."由是以言,吴氏用"桂枝汤"而不加生地黄等味以滋阴,故为人所訾议.
则本方之可应用于热性病伤寒初期,当以加生地黄、青蒿等为是.
另,诸家所指"阳旦汤"即"桂枝汤",应加味,或不应
加味,在临床应用上,必须详加考定始可.据《金匮要略》
原文,产后中风,续续十数日不解,头痛、恶寒、时时有热、心下闷、干呕,汗出虽久,阳旦证续在者,可与"阳旦汤".
唐宗海云,此乃"桂枝汤"增桂加附,以固少阴之根而止汗.
成无己、陈修园、山田正珍、汤本求真等,均指为"桂枝汤"之异名,而有非议沈明宗赞用加黄芩之妙者.再证以其他医家所着各医籍,如《类证活人书》"阳旦汤"为桂心、芍药、甘草、黄芩,《金匮心典》阳旦汤,即"桂枝汤"加黄芩.
张锡纯按曰:"凡服桂枝汤原方,欲其出汗者,非啜粥不改.赵晴初曰:族侄柏堂,二十一岁时,酒后寐中受风,遍身肌肤麻痹,搔之不知疼痒,饮食如常.时淮阴吴鞠通适寓伊芳家,投以桂枝汤.桂枝五钱、白芍四钱、甘草三钱、生姜三片、大枣两枚.水三杯,煎二杯,先服一杯,得汗止后服,不汗再服.并嘱弗夜膳,临睡腹觉饥,服药一杯,须臾啜热稀粥一碗,覆取汗.柏堂如其法,只一服,便由头面至足,遍身得微汗,汗到处,一手搔之,辄知疼痒,次日病若失.观此医案,知欲用桂枝汤原方发汗者,必须啜粥,若不啜粥,即能发汗,恐亦无此功效."临证当如是遵.
