【配方组成】山药30g,党参30g,白术20g,大枣50g,茯苓

5g,干姜10g,炙甘草10g,神曲15g,桂枝5g,柴胡10g,当归15g,川芎15g,白芍15g,地黄15g,麦冬20g,阿胶(烊化)15g,黄芪30g,制何首乌30g,鸡血藤30g,枸杞子15g,鹿角胶(烊化)15g,补骨脂15g.

【作用与功效】大补肝脾,补肾填精,活血温中.

【适应证】再障,头晕、乏力、耳鸣、眼花、心悸、气短、少食、失眠、记忆减退、唇甲淡白,舌质淡苔白润,脉沉细无力.

【郭氏临证心得】曾治曾某,女,41岁,大学教师.1991年6月20日初诊.病史:半年前患者因头晕、乏力、月经量过多等症去某医院检查,发现全血细胞均减少,疑为"再障",因拒绝做骨髓检查而未明确诊断.

辨治:此乃肝血不足,脾气亏虚,进而导致心血失养,肾虚精亏,夹瘀为患.当大补肝脾兼补肾填精活血治之,以薯蓣丸加减.处方:山药30g,党参30g,白术20g,大枣50g,茯苓5g,姜10g,炙甘草10g,神曲15g,桂枝5g,柴胡10g,当归15g,川芎15g,白芍15g,地黄15g,麦冬20g,阿胶(烊化)15g,黄芪30g,制何首乌30g,鸡血藤30g,枸杞子15g,鹿角胶(烊化)15g,补骨脂15g.3日服2剂,浓煎.

1991年7月2日二诊:查血小板78×10L,白细胞3.5×

10,血红蛋白85g/L.自诉此次月经较上次量显着减少,精神好转,诸症均有所缓解,不仅不恶寒反觉心中热,手足心热,自测体温正常.四肢紫癜颜色变浅,未见牙龈出血.舌转红润,苔薄白,脉沉细,较有力而略数.此时患者胸中热,手足心热,脉数等是阳气回复的佳兆,考虑到方中干姜、桂枝、补骨脂等久用有辛温燥热之弊,故去之,其余无增减,原方继续1日1剂予服.

【解读赏析】方名为编选者暂拟.肾藏精、主骨、生髓,"而血即精之属也"(《景岳全书·血证》),故"精血同源".病久不治,穷必及肾,引起肾精亏损,使精以化血的功能低下,而形成精亏血虚证.故精亏血虚证通常是血虚的深层次发展,大多表现为全血指标皆低.其证候表现除血虚本证的脉症外,肾精亏虚的各种症状比较突出,如腰脊软乏,性欲减退,阳痿,女子月经停闭,多尿或夜尿多,尿比重下降,或有蛋白尿等.

其中又有偏阴虚、偏阳虚之别,前者多兼口咽干燥.手足心热,时时冲热,脉细数等症状;后者常兼畏寒神怯,四肢不温,脉沉弱等症状.

治疗上当以补肾填精为大法,此法以明代张景岳创制的左、右归丸.凡偏阴虚者,当滋阴补肾,填补精血,用左归丸(地黄、山药、山茱萸、枸杞子、龟甲胶、牛膝、鹿角胶、菟丝子)于"阳中求阴,阴得阳升而源泉不绝";偏阳虚者,当温阳补肾,填补精血,用右归丸(肉桂、附子、菟丝子、杜仲、鹿角胶、熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归),于"阴中求阳,阳得阴助而生化无穷".可酌加人参、黄芪、鹿茸、淫羊藿之类.中气脾弱者,薯蓣丸为主.

薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》,乃仲景设立治疗"虚劳风气百疾"的方剂.该方组方严谨,配伍精当,疗效显着.现代研究已证实,该方能明显增强患者体质,可广泛应用于临床慢性虚损性疾病,如肺痨,癌症术后、化疗、放疗后调理,正气虚衰反复患病或体质瘦弱等.但如何能在临床上根据不同病人的实际情况,灵活加减运用此方,更好地发挥经方的临床效验,则必须准确掌握该方所针对的病机、体现的治法、配伍的特点、药味的增减,真正做到理、法、方、药一线贯通.

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第16条云:"虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之".薯蓣丸方:薯蓣三十分,当归、桂枝、曲、干地黄、豆黄卷各十分,甘草二十八分,人参七分,芎穷、芍药、白术、麦冬、苦杏仁各六分,柴胡、桔梗、茯苓各五分,阿胶七分,干姜三分,白蔹二分,防风六分,大枣百枚为膏,上二十一味,末之,炼蜜和丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂.五版《金匮要略讲义》对该方的解释为:本方治疗气血阴阳诸不足感受外邪而致病.因脾胃为后天之本,气血营卫生化之源,故重用薯蓣健脾为主,人参、白术、茯苓、干姜、大豆黄卷、大枣、甘草、曲益气调中,当归、芎穷、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴,柴胡、桂枝、防风祛风散邪,苦杏仁、桔梗、白蔹理气开郁诸药合用,共奏扶正祛邪之功.此种解释过于笼统,没有明确该方究竟如何发挥扶正及祛邪作用的.七版《金匮要略》教材在五版教材上有一定的进步,如不仅强调了薯蓣的健脾之功,还明确了该方是通过以四君合干姜、大枣益气温中,四物合麦冬、阿胶养血滋阴来达到补气血阴阳诸不足的扶正作用,但对该方如何发挥祛邪作用,桂枝、柴胡、防风、桔梗、苦杏仁、白蔹等药物的意味何在,仍晦而不彰.

既然该方是仲景扶正祛邪的代表方,要正确把握仲景原意,则主要当从扶正和祛邪两方面来理解此方.既然病机为气血阴阳俱虚,扶正当然要从气血阴阳入手.由于脾胃为后天之本,气血营卫生化之源,故重用薯蓣健脾,使脾胃得以健运,则气血阴阳化生有源,这与《金匮要略》教材中的认识是一致的.

再用四君子汤来益气,补气之虚;用千姜、大枣甘温扶阳,且干姜、甘草相合又有"辛甘化阳"之意,共奏助阳以补阳虚之效.或谓,言及补阳,非附子功力最佳,为何补阳不用附子?

方后云"一百丸为剂",说明此方为长期用,而附子大毒,若长期使用恐有中毒之弊;且阴阳俱虚,若用附子之辛热过燥,又恐过燥伤阴,故不用附子辛热温阳,而用干姜、大枣甘温扶阳.用四物汤养血和血,与大枣相合共治血虚;再用阿胶、麦冬滋阴,芍药合甘草又可"酸甘化阴",如此则可补阴之虚.此十二味共呈补气血阴阳诸不足之功,达到扶正目的.

心

薯蓣丸也体现祛邪.原文云"风气百疾",说明感邪的多样性,既有风邪又有可能有湿邪、寒邪、热邪等,要如何使用祛邪药物才可面面俱到地避免各类外邪的入侵呢?仲景认为外邪入侵,首先易袭阳经,如能在阳经将外邪驱散,则邪将不至内侵.故仲景选用长于散太阳之邪的桂枝,擅于散阳明之邪的防风,擅长散少阳之邪的柴胡,共奏散三阳之邪之功,使外人之邪在三阳得以消散.或有问,散太阳之邪功最佳莫过麻黄,为何不用麻黄反选桂枝呢?一者麻黄辛温发散力偏强,本为正虚,若发散太强,则恐汗出太过让表卫更虚;二者外感之邪既有寒邪也有可能有热邪,若外感热邪,用麻黄则稍嫌太燥,而桂枝虽然辛温,但温性较麻黄为弱,且再配合方中麦冬、地黄等可制其燥性,即便感受热邪也可使用;三者桂枝合方中芍药还可调和营卫,营卫和调,则外邪易散.这也是仲景用桂枝、防风、柴胡之妙处.