温胆汤加南星、菖蒲、郁金

【配方组成】半夏、麦冬各45g,茯苓60g,酸枣仁90g,炙

甘草、桂心、远志、黄芩、萆薢、人参各30g,胆南星10g,石菖蒲12g,郁金18g

【作用与功效】化痰和胃,养心安神。

【适应证】痰饮内阻,心神失养,惊恐失眠,头目眩晕。

【欧阳氏临证心得】刘某,女,28岁,机关干部。4年

前患感冒,某医过用麻桂重剂发汗,汗后遂漏不止,神志虚怯,触事怔忡不宁,常欲闭户独处,或时悲伤欲哭,惟饮食尚可。随因调养失宜,续见头晕痛、怔忡健忘、失眠诸证,西医诊断为神经衰弱。某医以其病因于损,仍与归脾、养心之类,病有增无减。久病不愈,家庭不无龃龉,更觉抑郁不安。就诊于余时,面如蒙尘,头晕痛难举,两目昏懵,怔忡耳鸣,梦寐不安,口苦,脘闷,时欲呕恶,脉弦滑,苔浊而腻,情绪不佳,言出泪下。此病虽因于损,但已予补养气血,且纳食尚可,生化之源流自充,续见怔忡健忘等症,当非心脾两虚。

前虽神志虚怯,但心神已有所养,且有浊痰入扰之明证,再进补益,不免有邪气胶滞之嫌。浊痰不去,清阳不升,此所以昏晕日甚而病不愈。治当舒郁降痰为主。处方用温胆汤加胆南星、石菖蒲、郁金。服10余剂,头晕痛减轻,苔稍退,、,、仍觉嘈杂,怔忡不宁,烦热不寐,脉仍弦滑有力,仍用前方加牡丹皮、白芍、炒酸枣仁。再服7剂,饮食睡眠渐复正常,苔已退,脉虽弦滑,已较前和缓,惟早起眩晕,触事易惊,恐邪去正虚,神虚舍空,余痰仍有入扰之机,仍与温胆汤加丹参、远志、龙眼肉、炒酸枣仁。连服1个月,病遂痊愈。

【解读赏析】景岳云:“痰饮一证,其在《内经》,止有积饮之说,本无痰证之名。此《内经》之不重痰证,概可知矣。及考痰之为名,虽起自仲景,今后世相传,无论是痰非痰,开口便言痰火。有云怪病之为痰者,有云痰为百病母者,似乎痰之关系,不为不重。而何《内经》之忽之也。不知痰之为病,必有所以致之者。如因风因火而生痰者,但治其风火,风火息而痰自清也。因虚因实而生痰者,但治其虚实,虚实愈而痰自平也。未闻治其痰而风火可自散,虚实可自调者,此所以痰必因病而生,非病之因痰而致也。故《内经》

之不言痰者,正以痰非病之本,而痰惟病之标耳。今举世医流,但知百计攻痰,便是治病。竟不知所以为痰,而痰因何而起,是何异引指以使臂,灌叶以救根者乎?标本误认,而主见失真,欲求愈病,难矣!难矣!痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水,及胸腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余,停积不行,是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清澈而痰稠浊。饮惟停积肠胃,而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。故治此者,当知所辨,而不可不察其本也。”

前人说,治痰当知求本,则痰无不清。若但知治痰,其谬甚矣。故凡痰因火动者,宜治火为先痰因寒生者,宜温。。

中为主。风痰宜散之,非辛温不可也。湿痰宜燥之,非渗利不除也。郁痰有虚实,郁兼怒者,宜抑肝邪;郁兼忧者,宜培肝肺。饮食之痰,亦自不同,有因寒者,有因热者,有因肥甘过度者,有因酒湿伤脾者,此皆能生痰,而其中各有虚实,辨之不可不真。

温胆汤是临床运用非常频繁的方剂,被广泛用于胃肠道、呼吸、心血管系统等疾病,临床应用多出自《三因极一病证方论》。其功效和主治主要是理气化痰,清胆和胃,是为胆胃不和、痰热内扰而设。

方中以半夏为君药,性味辛、温,具温燥特性,用治寒痰、湿痰,本品长于治疗寒饮呕吐,常与生姜同用,治痰热互结胸痞等症,当忌用或慎用陈皮,《本经逢源》亦云橘皮性味辛苦温,若治呕吐而见痰热之象者,可配竹茹、黄连等品,内有实热者须慎用。由此可知,半夏、陈皮辛温治寒特性是不言而喻的。再看方中生姜,性味辛温,具温中温肺之功,若治热证呕吐,可配竹茹、黄连,对于阴虚内热及热盛之证忌用。

上三味药均忌用、慎用于热证。再看大枣,其性味亦甘温,常与生姜同用,且本品助湿生热,痰热咳嗽均忌服。方中甘草、茯苓,虽均为甘平之品,但如《用药心法》云:“茯苓淡能利窍,甘以助阳…味甘平补阳,益脾逐水,生津导气。”《用药法象》说:“甘草协和诸药,使之不争,故热药得之缓其热,寒药得之缓其寒,寒热相杂者,用之得其平。”可见甘平之苓甘之类或偏助阳,或不偏不倚。

方中唯有竹茹、枳实为寒凉之品,但其性味也只是微寒而已。竹茹性味甘而微寒,有清化痰热作用,而治痰热时亦须与黄芩、瓜蒌或黄连配用,方能成其功,如黄连橘皮竹茹半夏汤。枳实性味苦辛微寒,在方中起行气消积作用,用治热证,如里热实证、湿热积滞证等,亦须与大黄、黄芩、黄连相配,如承气汤。由此可见方中用药共8味,寒温之比为2:4,从药味上看,温药为多。

从药物用量比例看,寒药竹茹、枳实各为6g,温药半夏6g,陈皮9g,生姜5片,大枣1枚,甘平之茯苓5g,甘草3g。温药也占了绝对优势。由此让人联想到寒温并用之麻杏石甘汤,为了使全方辛凉大于辛热,而能辛凉宣泄,清肺平喘,以治肺热咳喘证,石膏虽为大寒之品,亦常需三倍或五倍于辛温之麻黄,方为辛凉。故必须寒药量大于温药剂量,方能显示出方剂之寒性。可见,温胆汤中虽有寒性(只是微寒而已)之竹茹、枳实可清化痰热、下气消痰,但毕竟温药剂量大于彼,故全方已失寒凉之性,则往往难以达到清化痰热而治痰热内扰证之理想功效。