曹某，男25岁，工人

初诊日期：2004年10月27日。主诉：失眠四年余。

病史：始于精神过劳。曾服用安定、黛力新，现不服安眠药，夜寐七八个小时，但多梦纷纭。白天头晕，稍心慌、心烦，记忆力、反应力减低，腰酸痛。小便不爽，淋沥不清。苔薄，舌尖红，边有齿痕。血压115/70毫米汞柱。

既往史：腰肌劳损、前列腺炎史。

实验室：尿常规：尿隐血(+)，白细胞：4个/高倍镜，红细胞：3个/高倍镜。

诊断：不寐，淋证(中医)；失眠症，慢性前列腺炎(西医)。

辨证：肾气不足，湿热下注。

治则：补益肾气，清热利湿安神。

处方：土茯苓30g，石韦30g，黄柏15g，车前草30g，萹蓄草15g，小蓟草30g，生蒲黄(包)10g，菟丝子15g，芡实30g，桑寄生15g，制狗脊10g，黄芪30g，党参15g，焦山栀15g，黄芩15g，甘草6g。二十一剂。

二诊：服用上药后总体感觉较好，夜寐安好，梦减少。腰酸痛、口干均减轻，心情平静。尿常规：尿隐血(-)。前方去生蒲黄。

三诊：服用上药后夜寐如前，仍每夜睡七八个小时，稍心慌。前方加茯神30g。

四诊：夜寐好时每夜睡七八个小时，差时四五个小时，多梦。偶腰酸，程度减轻，小便稍畅，时色黄。纳可，便调。前方去党参、黄芩、甘草、茯神、车前草，加天麻10g，钩藤18g，郁金15g，菖蒲10g，百合30g，赤白芍各15g，合欢皮30g。

五诊：夜寐安好，梦少，腰酸减轻。尿常规基本正常。苔薄，边有齿痕。再续前方巩固疗效。

【按】患者有失眠史，服用安眠药有效，现不服。目前夜寐七八个小时，但多梦纷纭，白天头晕，稍心慌、心烦，记忆力、反应力减低，腰酸痛。尿常规：尿隐血(+)，白细胞：4个/高倍镜，红细胞：3个/高倍镜。故初诊投以补益肾气，清热利湿安神之剂。方中土茯苓、石韦、黄柏、车前草、萹蓄草清热利湿通淋；小蓟草、生蒲黄凉血止血化瘀；菟丝子、芡实、桑寄生、制狗脊益肾固精除湿；黄芪、党参补益气血；焦山栀、黄芩清热利湿除烦；甘草调和诸药。二诊尿隐血(-)，去生蒲黄。三诊仍时心慌，加茯神，以利水渗湿安神。四诊湿热下注的症状基本缓解，但夜寐欠佳，故增强平肝解郁、活血安神之药味。五诊夜寐安好，腰酸减轻，尿常规基本正常，故原方续进。

——《历代名医医案精选》

【按语】《灵枢·终始》谓：“病在上者下取之”。临床上确多见前列腺炎伴失眠的情况，笔者认为下不通则上扰，当先从下着手。前列腺炎的病机特点为本虚标实，标实为湿热、气滞、血瘀等，本虚为肾虚、脾虚等。故本方用小蓟饮子合石韦散加减。这里应当注意不可清利太过，恐伤及肾阴。