治伤寒少阴证,始得之,反发热,脉沉者。少阴证,脉微细,但欲寐是也。太阳膀胱,与少阴肾相为表里,肾虚故太阳之邪直入而脉沉,余邪未尽入里而表热,此证谓之表里相传,非两感也。

麻黄细辛各二两附子一枚,炮先煮麻黄,去沫,内诸药煎。

此足少阴药也。太阳证发热,脉当浮,今反沉,少阴证脉沉,当无热,今发热,故曰反也。热为邪在表,当汗;脉沉属阴,又当温。故以附少温少阴之经,以麻黄散太阳之寒而发汗,以细辛肾经表药,联属其间,是汗剂之重者。赵嗣真曰:仲景太阳篇云:病发热头痛,脉反沉,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。少阴篇云:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤。均是发热脉沉以其头痛,故属太阳阳证。脉当浮而反不能浮者,以里久虚寒,正气衰微,又身体疼痛,故宜救里,使正气内强,逼邪外出,而干姜、附子亦能出汗而散。

假令里不虚寒而脉浮,则正属太阳麻黄证矣。均是脉沉发热,以无头痛,故名少阴病。阴病当无热,今反热,寒邪在表,未全传里,但皮肤郁闭为热,故用麻黄、细辛以发表,熟附子以温少阴之经。

假使寒邪入里,外必无热,当见吐利厥逆等证,而正属少阴四逆汤证矣。由此观之,表邪浮浅,发热之反犹轻,正气衰微,脉沉之反为重,此四逆汤不为不重于麻黄附子细辛汤矣。又可见熟附配麻黄,发中有补,生附配干姜,补中有发,仲景之旨微矣。按伤寒传入三阴,尚有在经表证,如太阴有桂枝加芍药汤,少阴有麻黄附子细辛汤,厥阴有当归四逆汤之类,皆阴经表药也。又按少阴虽有反热而无头痛,厥阴虽有头痛而无身热,且痛不如阳经之甚。若身热头痛全者,则属阳证。《医贯》曰:有头痛连脑者,此系少阴伤寒,宜麻黄附子细辛汤,不可不知。喻嘉言曰:仲景太阳经但有桂枝加附子法,并无麻黄加附子法。太阳无脉微恶寒之证,不当用附子。

若见脉微恶寒、吐利烦躁等证,则亡阳已在顷刻,又不当用麻黄矣。又曰:三阴表证,与三阳迥异,三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关,俾外邪出而真阳不出,方合正法。经又曰:少阴病吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,炙少阴七壮,此又以阳气为主。少阴吐利,法当厥逆,以无阳也。发热为阳气犹存,故不死。

本方去细辛,加甘草,名麻黄附子甘草汤仲景,治少阴病得之二三日,无证者,当微发汗。得之二三日,较初得之为缓;无证,无吐利厥逆里证也。用此汤微发汗以散之,是汗剂之轻者。周扬俊曰:言无里证,则亦有反发热之表在可知也。二方皆治少阴表证,少阴无发汗之法,汗之必至亡阳,惟此二证用之。

《金匮》用本方治少阴水证,少气脉沉虚胀。