陆某,男,64岁。患者慢性咳嗽10余年,反复发作,冬季加剧。数日来寒暖失调致咳喘复发,动则加剧,甚至不能平卧,咯大量白沫痰,形瘦神惫,口唇紫绀,胸中窒闷。舌淡,苔白腻,脉滑久病肺肾俱虚,痰浊交搏,肃降失司。

拟温化痰饮,止咳平喘。予麻黄附子细辛汤合小青龙汤加减:麻黄4.5g,桂枝3g,附子(先煎)4.5g,白芍9g,细辛3g,半夏9g,干姜3g,紫苏子(包)6g,杏仁9g,甘草3g,五味子4.5g。7剂。经投温化痰饮之剂,咳喘较平,并能平卧,咯痰量亦减,呈泡沫状,脉细滑,苔白腻,仍宗前旨加量,以速其效。上方附子改为9g,细辛改为4.5g,麻黄改为6g。迭进上方20剂,咳喘渐平,仅每晨咯微量白痰,口唇红润,精神亦振,逐渐康复,转以培土生金法善后。

按语:(此为国医大师颜德馨的医案。)沉痼之病,非一般宣肺化痰药所能胜任,久发不已,正气溃败,精气内伤,肾之真元损伤,根本不固,气失摄纳。宗《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之之义,取麻黄附子细辛汤合小青龙汤加减。麻黄附子细辛汤原为治疗少阴感寒之方,然哮喘剧作,多缘寒痰阴凝,气失升降,用麻黄、附子偕细辛,离照当空阴霾自化,能使喘平痰减。方中附子温肾散寒,麻黄宣肺平喘,相得益彰,麻黄得附子平喘而不伤正,附子又能制麻黄之辛散。颜老治哮喘之偏于寒胜者,最喜用此两味,颇为应手。细辛为通阳化饮平喘之要药,喘息甚时非此不克,量必重用,一般用4.5g,喘剧者可用至9g以上。

即使舌质稍红,津液不足,但实质寒凝阴结,经用麻黄、附子,阳气来复,津液上承,舌色反转润泽。小青龙汤辛散温化,解表蠲饮,止咳平喘,对于水寒相搏于肺之证,此方最宜用之。然本方毕竟为宣散之剂,温阳之力尚嫌不足,凡阳气不到之处,即为饮邪停滞之所,唯有与附子同用,温扶阳气,邪正对峙之势方能得以改观。若症情危重,麻黄、附子、细辛之用量均可达9g以上。半夏可生用,以加强化饮之力。临床凡见咳喘,咯白色泡沫痰,背冷如掌大,舌苔白腻等,即投麻黄附子细辛汤合小青龙汤加减,颇为有效。方中紫苏子、杏仁降气化痰,以为辅佐。