桂枝加芍药汤

《伤寒论》

桂枝加大黄汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。(伤寒论：279)桂枝加芍药汤方桂枝三两(去皮)芍药六两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘) 生姜三两(切)上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两(去皮)大黄二两芍药六两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【功效配伍】桂枝加芍药汤通阳益脾，和营通络，缓急止痛。本方即桂枝汤倍用芍药组成。方中桂枝、生姜温中阳散寒气；炙甘草、大枣健脾补中益气；重用芍药，和营通络，缓急止痛。本方桂枝、生姜、炙甘草、大枣相配辛甘化阳；芍药、炙甘草、大枣相配，酸甘化阴。诸药配伍调理阴阳，通阳和络，缓急止痛。

上五味药，水煮，去滓，温服，一日三次。

桂枝加大黄汤通阳益脾，和营通络，祛瘀泻实。本方即桂枝加芍药汤再加大黄二两组成。方中桂枝加芍药汤通阳益脾，和营通络，缓急止痛；加大黄泻壅导滞，活血逐瘀，祛除腐秽。

上六味药，水煮，去滓，温服，一日三次。

【方证论治辨析】桂枝加芍药汤治太阳病误下，邪陷太阴证。症见太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者。

太阳病治宜发汗解表，由于医者误下伤及脾土，致邪气内陷太阴。又因感邪轻重及病者体质强弱不同，而证有偏虚偏实两种。若症见腹满痛，时作时止，时轻时重，或挛急疼痛，但腹部按之柔软，且喜温喜按，为邪陷太阴，气滞络瘀，时通时不通，治用桂枝加芍药汤通阳益脾，和营通络，缓急止痛。若症见腹满痛较为剧烈，持续不减，疼痛拒按，或伴大便不通，为邪陷太阴，腐秽不去，气滞络瘀，实邪壅结，治用桂枝加大黄汤通阳益脾，和营通络，泻壅导滞。柯韵伯《伤寒来苏集》云：“太阴则腹满不实，阴道虚也；阳明则大实而痛，阳道实也。满而时痛，下利之兆；大实而痛，是燥屎之征。桂枝加芍药，即建中之方，桂枝加大黄，即调胃之剂。”

【原文】太阴为病，脉弱，其人续自便利。设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动[1]故也。(伤寒论：280)注释：

[1]易动：指易出现下利。

太阴病阳气虚弱，寒湿内盛是其基本病机。脉弱具体反映了太阴脾虚，正气不足的本质，其人常有下利现象，故应慎用芍药、大黄等苦寒阴柔攻伐药。即是太阴病兼气滞络瘀或里实证时，亦应注意减少芍药、大黄用量，否则会引发下利。

【用方思路】桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤反映了对太阴虚寒气滞络瘀或兼有胃肠实邪阻滞者，临证应用可加重芍药用量，以养血活络，缓急止痛，或再加少量大黄攻逐实邪；同时对其用量要严格控制，需要加量则加，需要减量则减，总以固护胃气或不损胃气为原则。桂枝加芍药汤临床用于治疗慢性胃炎、胃溃疡、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等。桂枝加大黄汤临床用于治疗感冒腹痛、慢性肠炎、顽固性便秘、粘连性肠梗阻、胃肠型荨麻疹等疾病。

【医案举例】(1)刘渡舟医案：王某，男，46岁。1994年4月18日初诊。大便下利达1年之久，先后用多种抗生素，收效不大。每日腹泻3~6次，呈水样便，并夹有少量脓血.伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热(体温：37.5℃左右)，舌红，苔白，脉沉弦。粪便镜检有红细胞、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为慢性细菌性痢疾。辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。方药：桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣12枚。服汤2剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3剂后则大便基本成形，少腹里急消失，服至4剂则诸症豁然而瘳。[陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996：105.]

(2)刘渡舟医案：李某，男，36岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下利兼有红白黏液，里急后重，每日三四次，伴腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和，但夹有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣10枚，炙甘草6g，大黄6g。3剂。嘱1次煎煮顿服。服后大便畅利，泻下皆黏腻臭秽之物，而后下利日渐轻缓。[刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社，1993：12.]